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Cancer de la vessie

 

Messages clés

  • Le tabagisme actif est le premier facteur de risque de cancer de la vessie : il est classé cancérogène certain (groupe 1) par le CIRC. En France, le tabagisme serait responsable de 53% des cas de cancers de la vessie chez les hommes, et de 39% chez les femmes.
  • L’arsenic est classé cancérogène certain (groupe 1) pour le cancer de la vessie. Il se trouve naturellement dans l’eau de boisson dans certaines régions où il est présent dans le sol rocheux (risque localisé et en régression.).
  • Les trihalométhanes, groupe important de sous-produits de désinfection de l’eau potable, sont des facteurs de risque de cancer de la vessie. (risque localisé et en régression.)
  • Deux ensembles de substances chimiques sont à l’origine de l’essentiel des cancers de la vessie reconnus d’origine professionnelle : les amines aromatiques et les hydrocarbures aromatiques polycycliques.
  • Au moyen Orient et en Afrique, une variété de bilharziose (liée au parasite Schistosoma haematobium) a été identifiée comme facteur de risque de la forme épidermoïde de cancer de la vessie.
  • Dans un avis publié en 2010, l’Afssa recommande des études pour consolider les connaissances sur l’exposition et les effets sur la santé des sous-produits de désinfection de l’eau destinée à la consommation humaine.


 

 

Epidémiologie du cancer de la vessie

En 2006, l’InVS a placé le cancer de la vessie au 10ème rang de priorité des cancers à surveiller et étudier, parmi 25 localisations, à partir de 16 critères relevant des liens avec l’environnement, de la santé publique et de la perception sociale. La référence aux seuls critères des liens avec l’environnement, élevait ce cancer au 3ème rang de la hiérarchie des cancers à surveiller et étudier après le rein et le foie.

Le cancer de la vessie correspond à la 11ème cause de cancer en France avec 10 711 nouveaux cas par an.
Il représente le 2ème  cancer de l’appareil urogénital, après le cancer de la prostate. Il touche 8 fois plus les hommes que les femmes, l’incidence augmentant avec l’âge, surtout après 60 ans. 43% des cas de cancers de la vessie surviennent avant 64 ans, soit pendant l’activité professionnelle (INRS, 2007).
 

Le rôle de la vessie

La vessie est une poche dans laquelle s’accumule l’urine qui arrive des reins par les uretères. Ce rôle de réservoir peut expliquer ses principaux facteurs de risque, l’urine contenant des substances toxiques restant en contact avec la muqueuse qui tapisse l’intérieur de la vessie, l’urothélium. La paroi de la vessie (paroi vésicale) est constituée de plusieurs couches de tissus à partir desquels un cancer peut se développer. Dans la majorité des cas, il prend naissance au niveau de l’urothélium (tumeurs dites urothéliales) et dans 10 % des cas, il débute dans d’autres couches de la paroi. Parmi les tumeurs urothéliales, on distingue celles dites superficielles, c’est-à-dire n’envahissant pas le muscle de la vessie, et celles qui l’envahissent, dites infiltrantes. Les tumeurs superficielles sont généralement plus faciles à traiter mais elles récidivent dans 60 % à 70 % des cas après traitement (ARC, 2005).
 
 

Des facteurs professionnels, environnementaux et comportementaux

Aujourd’hui en France, le tabac, ou plus précisément le « tabagisme actif », est le premier facteur de risque du cancer de vessie. Certaines substances cancérogènes issues de la combustion de cigarette passent dans le sang puis dans l’urine avant d’être éliminées du corps. Ces tumeurs urothéliales liées au tabac sont beaucoup plus fréquentes dans la vessie (lieu de stockage des urines) que dans les voies excrétrices supérieures, qui ne sont qu’un lieu de passage pour les cancérogènes contenus dans les urines.
 
Le tabac est classé cancérogène certain pour l’être humain par le CIRC (groupe 1), la relation de causalité entre sa consommation et le cancer de la vessie ayant été reconnue par ses experts en 1985. La fumée de tabac contient plus de 4000 produits chimiques sous forme de particules ou à l’état gazeux, certains d’entre eux étant identifiés comme favorisant spécifiquement le cancer de la vessie, tels le benzo(a)pyrène (BaP) ou l’arsenic. Il a été estimé qu’en France, en 2000, 53% des cas de cancers de la vessie étaient attribuables au tabagisme chez les hommes et 39% chez les femmes (CIRC, 2007). L’augmentation du tabagisme chez les femmes conduit à penser que cette proportion pourrait s’accroitre.
Une enquête américaine a démontré que le tabagisme aurait un impact de plus en plus délétère sur le risque de cancer de la vessie, les fumeurs ayant 5,5 fois plus de risques de cancers de la vessie que les non-fumeurs en 2002-2004 contre 4,2 fois plus en 1998-2001 et 2,9 fois plus en 1994-1998. L’évolution du conditionnement des cigarettes et l’introduction d’additifs de plus en plus toxiques pourraient expliquer cette hausse importante (INCa, 2009).
 
Des facteurs infectieux ont également été identifiés. Il s’agit de l’une des variétés de bilharziose liée au parasite Schistosoma haematobium, qui favorise une forme particulière (épidermoïde) de tumeurs de vessie, dans les régions où elle est endémique (Moyen Orient, Afrique) du fait d’une inflammation chronique de la vessie.
 
La radiothérapie pelvienne, et des médicaments qui contiennent de la phénacétine (médicaments antidouleurs), du cyclophosphamide (par exemple utilisée pour les chimiothérapies des lymphomes) et de la chlornaphazine, sont associés à des cancers de la vessie. A noter que la commercialisation de la chlornaphazine a été précocement arrêtée pour cette raison. Ces substances sont classées cancérogènes certains pour la vessie par le CIRC (groupe 1).
 
L’arsenic dans l’eau de boisson est aussi un facteur de risque de cancer de la vessie. L’InVS estime que les sous-produits de désinfection et l’arsenic représentent les deux sources de risque de cancer de la vessie dans l’eau potable, en France. L’eau distribuée constituerait la quasi-totalité de l’exposition à ces produits. Les trihalométhanes sont des composés chimiques toxiques qui représentent un groupe important et prédominant de sous-produits chlorés de désinfection de l'eau potable. Quant à l’arsenic, qui est un cancérogène avéré pour la vessie (groupe 1 du CIRC), la quasi totalité de la contamination de l'eau qui lui est due est, en France, d'origine naturelle, puisque naturellement présent dans le sol des roches anciennes ou volcaniques (Massif Central, Vosges...). Des sites miniers fermés depuis plusieurs décennies mais générant encore des contaminations dans les rivières, et des activités industrielles où il est encore couramment utilisé (alliages de métaux, insecticides, traitements médicaux, imprimantes ou photocopieuses…) sont cependant impliqués. Il a été estimé quepour une ingestion supérieure à 80 µg/jour (microgrammes par jour), le risque de tumeur de la vessie augmente.
Ce risque est cependant local et en régression. Il concerne pour l’arsenic certaines populations d’Auvergne et de Savoie, et pour les sous-produits de désinfection les populations alimentées par des eaux de surface et les fœtus (InVS).
 
En milieu professionnel,deux ensembles de substances chimiques sont à l’origine de l’essentiel des cancers de la vessie reconnus d’origine professionnelle : des amines aromatiques et des hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP).
 
On constate aussi que l’augmentation du risque de cancers de la vessie est associée à des facteurs génétiques retrouvés dans beaucoup d’études (Expertise collective AFSSET, INSERM, 2009).
 

Les cancers de la vessie d’origine professionnelle

Les seuls facteurs de risque professionnels de cancer de la vessie reconnus en France sont certaines amines aromatiques (Tableau maladie professionnelle 15 ter du régime général) et les travaux comportant l’emploi des goudrons, huiles et brais de houille, et les suies de combustion du charbon (Tableaux maladie professionnelle 16 bis du régime général, et 35 bis du régime agricole).
 
La part des causes professionnelles des cancers de la vessie varie d’environ 5 à 25 % suivant la plupart des auteurs. L’Afsset situe ces causes dans une fourchette de 2 à 14 % (2005). L’InVS a estimé à 14,2 % les cas qui sont attribuables aux facteurs professionnels reconnus en France. Cette estimation se base sur des données de la littérature internationale, faute de disposer, en France, de données d’exposition vie entière des hommes (InVS, 2003).
 
Il est estimé que les cas de cancers de la vessie d’origine professionnelle sont mal diagnostiqués, ce qui entraîne leur sous-déclaration en tant que maladie professionnelle (Charbotel, 2007).
En 2005, l’INRS a conduit une étude destinée à recenser les branches d’activités dans lesquelles des produits cancérogènes pour la vessie avérés ou suspectés ont été ou sont utilisés ainsi que le nombre de travailleurs concernés. Elle considère que d’importants progrès ont été réalisés ces trente dernières années. L’amélioration est due aux interdictions et restrictions d’utilisation touchant surtout les amines aromatiques, la diminution des concentrations de HAP dans les huiles et d’utilisation des brais de houille et une meilleure prévention par les acteurs. Les cancers d’aujourd’hui sont le résultat des expositions d’hier mais des progrès sont encore à réaliser dans la substitution des produits cancérogènes et le dépistage précoce (INRS, 2007).
 
En 2008, la Direction des Risques professionnels de la CNAMTS a lancé une expérimentation d’aide à la déclaration en maladie professionnelle dans les régions de Normandie et Nord-Pas-de Calais-Picardie où on constate, depuis plusieurs années, une sous-déclaration professionnelle des cancers de la vessie (INRS, 2009). L’Association française d’urologie suggère le recours à un carnet d'exposition professionnelle du travailleur qui permettrait de statuer sur l'exposition de façon différée, et contribuerait à réduire l'écart entre le nombre d'expositions délétères et le faible nombre de cancers professionnels reconnus comme tels.
 
Le tableau 15 ter concerne les tumeurs primitives de l’épithélium urinaire (vessie et voies excrétrices supérieures) provoquées par les amines aromatiques. Le délai de prise en charge est de 30 ans. La durée d’exposition prise en considération de 5 ans, quelle que soit le type d’exposition (depuis le décret n°2012-936 d'août 2012).
 
Le tableau 16 bis se rapporte à des produits incluant des HAP. Mise à jour en 2009, il désigne des travaux à l’origine de 3 cancers dont la tumeur de l’épithélium urinaire (vessie, voies excrétrices supérieures). Celle-ci est reconnue maladie professionnelle sous réserve d’une exposition de 10 ans et dans le cadre d’une liste limitative de travaux : cokerie (fours), fabrication d’aluminium, travaux sur chaudières et foyers à charbon etc. Le délai de prise en charge est de 30 ans.
 
Depuis novembre 2012, le tableau 35 bis du régime agricole, qui se rapporte aux goudrons, huiles, braies de houille, et suies de combustion du charbon, reconnaît les tumeurs primitives de l'épithélium urinaire (vessie et voies excrétrices supérieures). Le délai de prise en charge est de 30 ans, sous réserve d'une durée d'exposition de 10 ans.
 
A haute dose,les rayonnements ionisants sont des cancérogènes avérés pour la vessie (groupe 1 du CIRC). Les professionnels concernés par l’exposition aux rayons x ou gamma sont en particulier certains travailleurs de l’industrie nucléaire et de l’imagerie médicale.
 
 

Evolutions récentes

Certaines actions du Plan cancer 2009-2013 visent à améliorer le diagnostic et la déclaration des cancers professionnels, et prévoient l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques médicales pour améliorer la surveillance médicale des travailleurs qui y sont exposés. Il envisage, d’autre part, l’expérimentation de consultations dédiées au cancer professionnel susceptibles de faciliter leur détection.
 
L’INCa et la HAS ont publié en 2010 deux guides, l’un destiné au médecin, et l’autre au patient, sur la prise en charge du cancer de la vessie comme affection de longue durée.
 
Le 15 avril 2010, l’AFSSA a rendu un avis sur les risques sanitaires liés aux situations de dépassement de la limite de qualité des trihalométhanes totaux dans les eaux destinées à la consommation humaine. Elle estime que dépasser la limite de qualité de 100µg par litre pour les trihalométhanes totaux est inacceptable. Elle rappelle qu’il convient de prévenir leur formation dans les eaux de consommation. Enfin, l’Agence recommande que des études soient menées pour consolider les connaissances sur l’exposition et les effets sur la santé des sous-produits de désinfection de l’eau destinée à la consommation humaine individuellement ou en mélange.
 
 
Sources rédactionnelles : AFSSA, AFSSET, CIRC, HAS, INCa, INRS, InVS, INSERM, Ministère de la Santé, Office public de santé du Canada, Union européenne
 
 
Relecture : Dr Helen Jane Boyle, Oncologue médicale, Centre Léon Bérard, Lyon.

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Mise à jour le 31 mars 2014

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