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Les lymphomes

 

Messages clés

  • Les lymphomes sont des tumeurs malignes du système lymphatique. Leur incidence en France est de 13 cas pour 100 000 (7e rang des cancers). Il en existe deux formes principales : le lymphome (ou maladie) de Hodgkin, et les lymphomes non hodgkiniens (LNH), les plus fréquents.
     
  • En milieu professionnel, les expositions aux pesticides, aux solvants organiques (benzène, solvants chlorés, teintures capillaires) et aux poussières de bois ont souvent été associées à une augmentation du risque de lymphome. Des études épidémiologiques, de cohortes et cas-témoins, menées sur le lymphome non-Hodgkinien dans plusieurs pays, ont fourni des indications suffisantes concernant la cancérogénicité du lindane chez l’homme, qui a été classé groupe 1, cancérogène avéré pour l'homme, en Juin 2015 par le CIRC.

  • Le décret n° 2015-636 du 5 juin 2015 crée un nouveau tableau n°59 de maladies professionnelles pour le régime agricole, relatif aux hémopathies malignes provoquées par les pesticides permettant la prise en charge du lymphome malin non hodgkinien. 
                          
  • Dans l’environnement général, les expositions aux UV, aux radiations ionisantes, et aux dioxines sont suspectées d’augmenter le risque de lymphome, mais sans que le lien de causalité n’ait pu être établi. 
     
  •  Le projet ENGELA a étudié les facteurs de risques environnementaux et génétiques des lymphomes de l’adulte (INSERM, 754). Il concerne aussi les facteurs de risque professionnels. Le projet ESCALE achevé, il est poursuivi par le projet ESTELLE.

 

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Les lymphomes : introduction

Les lymphomes sont des tumeurs malignes du système lymphatique. Ils regroupent un ensemble de prolifération tumorales provenant de lymphocytes B ou T à différents stades.

Ils sont responsables du développement de tumeurs au niveau des organes lymphatiques (ganglions, rate, thymus, amygdales…) ainsi qu’au niveau de territoires non lymphoïdes (tube digestif, os, testicule, sein, œil, thyroïde…).

 Au sein des proliférations de lymphocytes B ou T, il faut distinguer :

  • les proliférations développées à partir de cellules immatures donnant des leucémies aiguës ou des lymphomes lymphoblastiques
  • les proliférations développées à partir des cellules matures qui sont les plus nombreuses et les plus variées (voir tableau ci-dessous)

 

Hémopathies lymphoïdes Proportion d'adultes (%) Proportions d'enfants (%)
Hémopathies B matures 56,6 12,6
Lymphome associé aux muqueuses : MALT extranodal    
Lymphome splénique à lymphocytes villeux     
Lymphome de la zone marginale nodal     
Lymphome folliculaire 5,4  
Lymphome diffus à grandes cellules B 9,3 1,8
Lymphomes de Burkitt   10,7 
Hémopathies T    
Lymphome T sous-cutané de type panniculite     
Lymphome T/NK extra-nodal de type nasal     
Lymphomes T cutanés autres    
Lymphome T ou nul anaplasique à grandes cellules    
Lymphomes de Hodgkin 6

12 

Lymphomes de Hodgkin classiques     
Lymphome de Hodgkin nodulaire à prédominance lymphocytaire     

Hémopathies malignes du tissu lymphoïde selon les classifications ICD-O-3 (OMS) et proportions relatives chez les adultes selon les données du Registre des hémopathies malignes de Côte d’Or (1980-2002) et chez les enfants selon les données du Registre national des tumeurs de l’enfant (Expertise collective INSERM Cancers et environnement, 2008) 

Données épidémiologiques

Les lymphomes sont des tumeurs de plus en plus fréquentes, se situant au 8ème rang des cancers dans l’Union Européenne. Entre 1978 et 2000, une augmentation de l’incidence a été observée en France pour les deux sexes avec une augmentation du taux annuel moyen de 3,8 % chez l’homme et de 3,5 % chez la femme. Depuis 2005, cette incidence est stable.
On distingue deux types de lymphomes :

  • le lymphome (ou maladie) de Hodgkin.
  • les lymphomes non hodgkiniens les plus fréquents, qui existent sous de nombreuses formes et évoluent de façon très différentes les unes des autres.

 

Les lymphomes hodgkiniens (maladie de Hodgkin)

La maladie de Hodgkin est une maladie maligne du système lymphatique, qui atteint le plus souvent l’adolescent et le jeune adulte. Elle est caractérisée par la présence au sein des lésions d’une cellule tumorale spécifique : la cellule de Sternberg

L’incidence annuelle de cette maladie est stable dans le temps, de l’ordre de 4,8 cas pour 100 000 habitants chaque année. Son pronostic continue à s’améliorer dans les formes localisées (stades I et II) pour lesquelles une guérison est obtenue dans 95% des cas.

Les lymphomes non hodgkiniens

Les lymphomes non hodgkinien (LNH) représentent un groupe de maladies hétérogènes dont l’incidence et l’étiologie varient en fonction du sous-type. On en recense plus de 27 types. Cette maladie atteint aussi bien le sujet âgé que l’enfant, l’adolescent et le jeune adulte ; elle représente 10 % des cancers de l’enfant. Selon les résultats de l’observatoire européen du cancer, 10 364 nouveaux cas ont été recensés en France en 2008 et l’estimation de l'incidence de ce cancer chez les femmes et les hommes en 2008 est de 13,16. Ils représentent 3,2% de l’ensemble des cancers incidents, et se situent par leur fréquence, au 7ème rang des cancers (et au 9ème rang des décès par cancer) (INCa, 2010). Le pronostic de la maladie est variable en fonction du type de LNH considéré. 

Les sous types les plus fréquents de lymphomes non hodgkiniens correspondent aux lymphomes diffus à grandes cellules B et aux lymphomes folliculaires également B. Les lymphomes B correspondent à 85 % des LNH. Cette affection maligne du système lymphatique peut se développer dans pratiquement n’importe quelle partie du corps. Les atteintes anatomiques rares ciblent des sites extra ganglionnaires comme le sein, l’œil, la thyroïde, le tractus génito-urinaire, tube digestif, le cerveau….
Comme tous les cancers, les lymphomes sont des maladies multifactorielles. Il n’est pas possible d’en déterminer la cause exacte. Plusieurs facteurs de risques sont suspectés...

Expositions professionnelles et risques de lymphomes

Les expositions aux pesticides, aux solvants organiques et aux poussières de bois sont  suspectés dans l’augmentation des risques de lymphome malin non Hodgkinien. 

Pesticides

On parle de pesticides pour désigner les herbicides, les fongicides, les insecticides, les nématocides, les acaricides, les rodenticides, les molluscides et les algicides. Les quatre classes chimiques principales sont : les pesticides arsenicaux, les insecticides organochlorés, les insecticides organophosphorés et les herbicides acides phénoxyacétiques (Dich, 1997).

De nombreuses études épidémiologiques se sont intéressées au lien entre LNH et les expositions aux pesticides (Alavanja, 2005 ; Zahm, 1990; Hoar, 1986). Ces études de cohortes et cas-témoins, menées sur le lymphome non-Hodgkinien dans plusieurs pays, ont fourni des indications suffisantes concernant la cancérogénicité du lindane chez l’homme qui a été classé en groupe1 en juin 2015 par le CIRC , c’est-à-dire cancérogène avéré pour l’homme.  L'Agricultural Health Study, vaste étude de cohorte américaine, prospective évaluant de façon détaillée l’exposition, a rapporté une augmentation significative du risque de développer un lymphome non-Hodgkinien avec l’accroissement de l’exposition professionnelle au lindane. (Loomis D, 2015)

Le décret n° 2015-636 du 5 juin 2015 crée un nouveau tableau n°59 de maladies professionnelles pour le régime agricole, relatif aux hémopathies malignes provoquées par les pesticides permettant la prise en charge du lymphome malin non hodgkinien.

Les conclusions de l’enquête ENGELA, étude multicentrique cas-témoin, menée en France par l’équipe de J. Clavel (Inserm U 754), entre 2000 et 2004 sur 822 cas et 742 témoins, sur les facteurs de risques professionnels des hémopathies malignes lymphoïdes de l’adulte, a mis en évidence une relation modérée (Odds Ratios de l'ordre de 1,4) entre l'exercice du métier d'agriculteur et l’incidence des lymphomes. Ce résultat est concordant avec d’autres données de la littérature (Orsi, 2007). Une étude plus récente de la même équipe confirme cette association (Odds Ratios de l'ordre de 2,0) entre l'utilisation professionnelle de pesticides et l’apparition de lymphomes non hodgkiniens et la maladie de Hodgkin (Orsi, 2009).

De plus, deux études épidémiologiques rapportent une association entre les propriétés génotoxiques et immunotoxiques des pesticides et le risque de cancers du système immunitaire. Les agriculteurs exposés aux pesticides présenteraient un nombre élevé de cellules porteuses d’une anomalie génétique (translocation chromosomique t(18;14)) associée au développement de LNH (Agopian, 2009 ; Chiu, 2009). Enfin ces données sont validées par l’article de Hohenadel en 2011 confirmant l’existence d’une augmentation de risque de LNH associé au nombre de pesticides utilisé (Hohenadel, 2011).

Solvants organiques

Les solvants organiques sont des hydrocarbures, c'est-à-dire des molécules formées d'atomes de carbone et d'hydrogène. On en distingue 8 principaux groupes : les hydrocarbures aromatiques (benzène, toluène, xylènes….), les solvants pétroliers, les alcools, les cétones, les esters, les hydrocarbures halogénés, les éthers, les éthers de glycol.

Benzène

Une relation causale avec le risque de leucémie est établie depuis plusieurs décennies et a conduit à la classification du benzène en groupe 1 par le CIRC en 1987. De nombreuses revues montrent un lien causal avec les LNH (Steinmaus, 2008). En 2009, les résultats de l'étude de l'équipe de Wang suggèrent une association entre une augmentation du risque de LNH et l'exposition professionnelle à des solvants organiques chez une population de femmes du Connecticut (Wang, R, 2009).

Solvants chlorés

En ce qui concerne les études sur les solvants chlorés, le niveau de preuve scientifique est actuellement insuffisant pour envisager une relation causale entre le risque de LNH et l’exposition à des solvants chlorés (Mandel, 2006 ; Orsi, 2010).


Teintures capillaires

Plusieurs études ont conduit à l'hypothèse selon laquelle l'apparition de lymphomes, chez les utilisateurs ou les personnes ayant travaillé dans la coiffure, serait associée à l'emploi de certaines substances présentes dans les teintures (Boffeta, 2004). 

En 2005, une revue de l'ensemble des données vient contredire ces observations : il n’existe pas de preuve significative d'une augmentation des risques de cancers parmi les utilisateurs de ces produits (Takkouche, 2005). Pourtant en 2006, une équipe européenne affirme l’existence d’une association entre l’incidence des lymphomes et l’utilisation des teintures pour cheveux. Le risque d’être atteint d’un lymphome folliculaire serait de 30 % plus élevé (Sanjosé, 2006). Aujourd’hui, la Food and Drug Administration (FDA) estime que ce risque n’existe pas, et affirme que les produits sur le marché sont très contrôlés. Le CIRC a estimé que les colorations capillaires sont des substances inclassables du point de vue de leur cancérogénicité pour l'homme (groupe 3) (CIRC, 1993).

Industries du bois

Le travail dans les industries du bois peut entraîner l’exposition à des cancérogènes connus ou présumés. La poussière de bois, source d’exposition la plus fréquente dans ce type d’activité, a été classée parmi les agents cancérogènes (Groupe 1) pour les humains par le CIRC.
Le surnombre de cas de lymphomes non hodgkiniens semble être associé à l’exposition des travailleurs aux poussières de bois dans les scieries. Jäppinen et Pukkala et al. en (1989), ont étudié 1223 travailleurs de scieries en Finlande et ont observé un nombre excessif de cas de cancers de la peau de la bouche du pharynx mais aussi des lymphomes et de leucémies (Jappinen , 1989).

Expositions environnementales et risques de lymphome

Exposition aux UV

Depuis les années 90, les résultats des travaux réalisés suggèrent que l'exposition aux rayonnements solaires peut, par altérations du système immunitaire, représenter un facteur de risque pour la survenue de lymphome non hodgkinien, (Cartwright 1994 ; Bentham, 1996). Récemment, une étude met en évidence une association entre les phototypes sensibles aux UV (personnes ayant la peau et les cheveux clairs) et plusieurs types de lymphome notamment les lymphomes de Hodgkin avec un odds ratio (OR) égal à 5,9 (OR=5,9 (1,1-3,8)) (Grandin, 2008). 

Exposition aux radiations ionisantes

Depuis longtemps, les centrales nucléaires sont accusées d’émettre dans l’environnement de faibles radiations causant une augmentation de l'incidence de leucémie et de lymphome chez les enfants. 

En 2000, une étude réalisée par le Comité consultatif du gouvernement britannique sur l’aspect médical des radiations dans l’environnement (Comare) a montrée que l’exposition externe aux rayonnements ionisants est associée à un risque plus important de cancers pour les expositions reçues pendant l’enfance (UNSCEAR, 2000).

Une étude épidémiologique de 2009 sur les survivants des bombardements de Hiroshima Nagasaki vient renforcer cette hypothèse, en mettant en évidence une association dose-réponse positive entre la mortalité par lymphome et la dose de radiations reçues il y a environ 35 ans. (Richardson D.B, 2009)

Expositions aux dioxines

La principale source de rejet de dioxines dans l’environnement provient des émissions des usines d’incinération d’ordures ménagères ancienne génération, avant mise en conformité en 2005.
Si la nocivité des dioxines est connue avec son classement en tant que cancérogène avéré pour l’homme (groupe 1 du CIRC), leur responsabilité dans la survenue de cancers pour des expositions à faibles doses dans l’environnement reste encore discutable.

En France l’étude de Viel confirme les résultats d’une première étude réalisée en 2000 autour de l’incinérateur de Besançon. Ils observent une incidence élevée de LNH chez les riverains fortement exposés aux rejets des fumées émises par les incinérateurs pour la période (1990-1999), avant mise en conformité (RR=1,120 IC95% : 1,002-1,251) (Viel, 2008). L’étude de l’InVS a confirmé un excès de risque relatif (RR) de LNH (tout sexe confondu) de 12% chez les riverains (RR= 1,12 IC95% :1,00-1,25), cet excès est surtout observé chez les femmes (RR=1,18 IC95% : 1,01-1,38) (Fabre, 2008).

Evolutions récentes

En France, dans le cadre du programme Cosmop (Cohorte pour la surveillance de la mortalité par profession) en 2006, l’InVS a étudié la mortalité par cause et par secteur d’activité. Cette analyse n’a pas permis de mettre en évidence des observations de surmortalité par aucun cancer chez les agriculteurs.
Ces dernières années les projets sur hémopathies malignes chez adulte ont été nombreux.
Le projet ENGELA a étudié les facteurs de risques environnementaux et génétiques des lymphomes de l’adulte (INSERM, 754). Il concerne aussi les facteurs de risque professionnels. Le projet ESCALE achevé, il est poursuivi par le projet ESTELLE.

Dans le cadre de la réglementation de l’union Européenne, le 20 juillet 2011, la commission a annoncé l'interdiction de 22 substances pour teintures capillaires, après que soit évoqué par diverses études (Boffeta, 2004 ; Takouche, 2005) un lien hypothétique entre l'utilisation de ce type de produits et l'apparition de divers cancers (cancer de la vessie, de l’ovaire, de la cavité buccale, des glandes salivaires) et de lymphomes.
En matière d’information des patients et des proches, une nouvelle édition du guide « Comprendre les lymphomes non hodgkiniens » vient d’être mis a jour et publié par l’association France Lymphome Espoir, en partenariat avec l’INCa.

Le décret n° 2015-636 du 5 juin 2015 crée un nouveau tableau n°59 de maladies professionnelles pour le régime agricole, relatif aux hémopathies malignes provoquées par les pesticides permettant la prise en charge du lymphome malin non hodgkinien.

Sources rédactionnelles :  CIRC, INCa, Ligue Contre le cancer

 

Auteur : Unité Cancer et Environnement.
Relecture : Dr Catherine Sebban Hématologue cancérologue, Centre Régional Anticancéreux, Léon Bérard, Lyon.

Pour aller plus loin

Mise à jour le 21 sept. 2016