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Cancer du col de l'utérus

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Messages clés

  • Le cancer du col de l’utérus (ou col utérin) est classé au 12ème rang des cancers chez la femme en France. En 2015, ce cancer a touché près de 3000 nouvelles femmes et a causé environ 1000 décès en France.

 

  • L’infection au papillomavirus humain (HPV) est le principal facteur de risque de cancer du col de l’utérus (classée en Groupe 1 par le CIRC).

 

  • D’autres facteurs dits exogènes (tabagisme actif, contraceptifs oraux, VIH…), endogènes (système immunitaire…), ou liés au virus (génotype, charge virale, persistance) semblent être associés au développement du carcinome du col utérin.

 

  • La vaccination contre certains virus HPV est le moyen préventif le plus efficace.

 

  • Une phase d’expérimentation de dépistage organisé du cancer du col de l’utérus suggère qu’une généralisation de cette mesure aux femmes non dépistées pourrait permettre d’augmenter sensiblement la participation au dépistage des lésions du col et ainsi diminuer le nombre de nouveaux cas et la mortalité.

 

  • Selon le rapport de WCRF, l’alimentation n’est pas un facteur significatif dans l’incidence du cancer du col de l’utérus.

 

 

Introduction

Le col de l’utérus fait partie de l’appareil reproducteur de la femme. Il ouvre l’utérus sur le  vagin. Le cancer du col de l’utérus apparait suite à une infection virale due au papillomavirus humain ou HPV. Ce virus se propage par contact avec la peau et les muqueuses, souvent lors de rapports sexuels, avec ou sans pénétration.

Deux sites d’infection ont lieu (e-cancer.fr) :

  • Au niveau de l’épithélium malpighien* pour 80% des cas. On les appelle les carcinomes épidermoïdes*.
  • Au niveau de l’épithélium glandulaire* pour 20% cas. On les appelle adénocarcinomes*.

 

Certaines infections causées par certains types de virus non cancérogènes  conduisent au développement de verrues génitales (appelées aussi condylomes*). L’infection par ces virus est très fréquente, elle  peut avoir lieu dès le début de la vie sexuelle puisqu’ils sont détectés chez 1/3 des femmes entre l’adolescence et le début de la vingtaine. La plupart des infections disparaissent spontanément et sans signe clinique (WHO, 2014). Dans environ  10% des cas, l’infection, associée aux types HPV dits oncogènes (environ une quinzaine de types) et en particulier les N°16 et 18, conduit à des lésions précancéreuses pouvant entrainer un cancer du col de l’utérus si aucun traitement de ces lésions n’a été administré (Institut Pasteur, WHO, 2014).

A l’échelle mondiale, les dernières données épidémiologiques montrent que le cancer du col de l’utérus est le quatrième cancer le plus courant chez la femme avec une incidence de 528 000 nouveaux cas en 2012. On note que les pays à faible revenu ou intermédiaire sont les plus touchés par cette mortalité (85% des décès) (WHO, 2016).

En Europe, près de 65 000 femmes sont touchées par le cancer de l’utérus, et environ 25 000 nouveaux cas sont recensés chaque année, avec une mortalité de 4,7% (Institut Pasteur).

En France ce cancer se situe à la 12ème place chez la femme. On estime que ce cancer a touché de l’ordre de 2 800 femmes et on relève 1092 décès en France en 2015. L’incidence du cancer du col de l’utérus est en baisse depuis les années 1980. On observe également des disparités géographiques et socio-économiques pour l’incidence et la mortalité (Santé Publique France, 2013).

 

Facteurs de risques

 

Papillomavirus humain (HPV)

 

Le papillomavirus humain est la cause du cancer du col de l’utérus. L’infection par le HPV est nécessaire au processus de cancérogénèse du col de l’utérus.

Le HPV est un virus de petite taille et très résistant. Il existe plus d’une centaine de types de HPV dont une quinzaine sont classés cancérogènes.

L’infection au HPV est l’une des trois principales maladies sexuellement transmissibles (MST) après l’herpès génital et les Chlamydia (Sancho-Garnier, 2013).

Facteurs liés au virus

Le type, la persistance et la charge virale des HPV sont des paramètres très importants conduisant ou non à une progression maligne des lésions (INCa, 2013, Rapillard, 2010).

Le CIRC a classé les différents types de HPV en fonction de leur cancérogénicité (CIRC, 2016). Plusieurs études transversales, incluant près de 2000 femmes atteintes du cancer du col de l’utérus ont montré que le HPV de type 16 est le plus fréquent, dans 50 à 60% des cas. Le HPV de type 18 est responsable dans 10 à 12% des cas. Ces chiffres varient en fonction des pays et des régions de la population étudiée (ACCP, 2004).

Tableau 1 Classement des types de HPV par leur niveau de cancérogénicité établi par le CIRC

 

Agent cancérogène certain pour l'homme

Groupe 1

Agent probablement cancérogène pour l'homme

Groupe 2A

Agent peut-être cancérogène pour l'homme

Groupe 2B

Type de HPV

 

16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59

 

68

26, 30, 34, 53, 66, 69, 67, 68, 70, 73, 82, 85 et 97

 

Les HPV, en particulier de type 16, sont également impliqués dans le développement d’autres cancers anogénitaux (anus, vulve, vagin, pénis) et des voies aérodigestives supérieures  (Bouche et Oropharynx) chez la femme et l’homme (CIRC, 2007).

Cofacteurs de risque

On parle de cofacteur pour désigner un facteur qui contribue à amplifier l’effet d’un agent responsable d’une modification ou d’une maladie.

Le développement du cancer du col de l’utérus est très majoritairement causé par l’infection à HPV (99% des cas). Cependant, beaucoup de femmes infectées ne développeront pas de lésion pré-cancéreuse. C’est lorsque l’infection persiste (>1-2 ans) que des lésions se développent, leur transformation en cancer peut être facilitée par des cofacteurs.

Le CIRC a classé les différents agents associés à l’infection à HPV (CIRC, 2016) comme cancérogènes certains (groupe 1) pour l’homme :

  • Le tabac
  • Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
  • L’exposition au diesthylstilbestrol in utero
  • Les contraceptifs oraux de type oestro-progestatifs séquentiels 

 

Tabagisme

Fumer fait partie des cofacteurs environnementaux les plus identifiés comme pouvant augmenter le risque de cancer du col utérin. Des études montrent que les fumeurs ont un risque deux fois supérieur aux non-fumeurs (ACCP, 2004). Depuis 2004, le CIRC a classé le tabagisme actif comme cancérogène certain pour les cancers du col de l’utérus (groupe 1) (CIRC, 2012).

Une relation dose-réponse a été démontrée dans plusieurs études épidémiologiques pour les carcinomes épidermoïdes. Autrement dit, plus une femme fume plus elle aura de risques de développer un cancer du col de l’utérus car le tabac entraine une persistance virale plus longue, donc un risque plus élevé de transformation (CIRC, 2012, CNGOF, 2008).

En ce qui concerne le tabagisme passif, les résultats des études disponibles sont limités et ne peuvent conduire à une conclusion sur la cancérogénicité de la fumée de tabac. Aucune association significative n’a été trouvée chez des personnes non fumeuses et ayant un cancer du col de l’utérus (CIRC, 2012).

 

Sexualité et immunodéficience

D’autres facteurs peuvent augmenter le risque et la persistance de l’infection au HPV: une expérience sexuelle précoce et une multiplicité des partenaires sexuels et un nombre élevé de grossesses.

L’immunodéficience* entraine un risque élevé d’infection virale et notamment par les  HPV. Des études réalisées chez des femmes transplantées rénales ou sous traitement entrainant une immunodéficience ont montré une augmentation de l’incidence des lésions cancéreuses (Sancho-Garnier, 2013).

Le Virus de l’Immunodéficience Humain (VIH) a été classé comme agent cancérogène associé au HPV dans les  cancers du col de l’utérus (groupe 1) (CIRC, 2014). En effet, le risque de cancer du col de l’utérus est six fois supérieur pour les femmes atteintes du VIH par rapport à la population générale (Castellsagué, 2014)

L’utilisation des contraceptifs oraux de type oestro-progestatifs séquentiels a été classée comme cancérogène certain pour l’homme (groupe 1) (CIRC, 2014). Les femmes prenant un contraceptif oral (CO) sont plus sujettes à contracter une infection par un HPV. Des études menées par le CIRC ont conclu que le risque pour la prise de CO n’existait que pour des durées de prise supérieures à 5 ans (CIRC, 2002). Ce risque diminue à l'arrêt du CO pour devenir quasiment nul 10 ans après l'arrêt du traitement (CIRC, 2007).

En 2010, des études épidémiologiques réalisées au Royaume uni ont estimé que 10 % des cancers du col de l’utérus étaient associées à la prise d’OC chez les femmes âgées de 25 à 45 ans (Parkin, 2011).

 

Diethylstilbestrol 

Le diethylstilbestrol (DES) est un puissant œstrogène de synthèse, prescrit dans les années 1950 à 1970 pour réduire le risque de fausse couche. Néanmoins, ce médicament s’est révélé être toxique et cancérogène.

En effet, alors que les femmes traitées au DES ou « Mère DES – première génération » sont susceptibles de développer un cancer du sein, les filles exposées in utéro au DES ou « Filles DES – deuxième génération » ont plus de risque d’avoir des problèmes de fertilité et des complications obstétricales (ligue-cancer, Afssaps, 2011, DES-France). Une association positive a été observée entre l’exposition in utéro au DES avec l’adénocarcinome à cellules claires du col de l’utérus chez les « Filles DES – deuxième génération » (CIRC, 2012).

La substance DES sera étudiée de manière plus approfondie dans une autre fiche qui lui sera dédiée.

 

Prévention et dépistage

 

En ce qui concerne la prévention primaire du cancer du col de l’utérus, deux vaccins prophylactiques* existent. Un des deux vaccins est dit bivalent et protège contre les HPV de type 16 et 18, l’autre est dit quadrivalent et prévient l’infection des HPV 16, 18, 6 et 11. La vaccination contre les HPV repose sur une démarche individuelle. Néanmoins, elle est fortement recommandée pour les jeunes filles avant leur premier rapport sexuel ou au plus tard dans l’année suivant le début de leur vie sexuelle (Santé Publique France).

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande un frottis cervico-utérin (FCU) tous les trois ans chez les femmes asymptomatiques* de 25 à 65 ans. Cet acte médical est réalisé par les gynécologues mais aussi par les médecins généralistes et les sages-femmes (HAS, 2013).

Le dépistage chez les femmes vaccinées doit être maintenu car la vaccination ne protège pas contre tous les génotypes responsables de cancer du col de l’utérus. De plus, la lenteur avec laquelle une dysplasie* légère évolue jusqu’au stade de carcinome (10-20 ans) fait du cancer du col de l’utérus une pathologie pour laquelle le dépistage est pertinent (HAS, 2013).

Les risques peuvent aussi être réduits par la prévention au tabagisme actif et passif.

L’utilisation du préservatif lors des rapports sexuels n’offre pas de protection totale contre les HPV. En effet, la transmission peut se produire via les zones génitales non couvertes par le préservatif. Il est toutefois recommandé de l’utiliser, surtout en cas de partenaires sexuels multiples.

Selon le rapport de WCRF, l’alimentation n’est pas un facteur significatif dans l’incidence du cancer du col de l’utérus (WCRF, 2007).

 

Evolutions récentes

 

Une phase d’expérimentation de dépistages organisés du cancer du col de l’utérus en 2010 dans divers départements a montré qu’une généralisation de cette mesure aux femmes non participantes pourrait permettre d’augmenter sensiblement le nombre de femmes dépistées et ainsi, en traitant les lésions précancéreuses identifiées, faire diminuer l’incidence des cancers du col utérin (Santé Publique France, 2016, Plan cancer 2014-2019).

 

Après de nombreuses inquiétudes du public face aux cas de maladies auto-immunes chez des femmes vaccinées, le bénéfice/risque de la vaccination anti-HPV reste très favorable au public cible, les maladies en question n’étant pas liées à la vaccination (ANSM, 2015).

 

Auteur : Unité Cancer Environnement

Relecteur: Dr Chopin, Médecin en Chirurgie cancérologique - Gynécologie, Sein - Centre Léon Bérard

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Mise à jour le 6 déc. 2016

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