Cancer du poumon

Figure 2 : Les chiffres clés du cancer du poumon. Source : réalisée par le Centre Léon Bérard avec BioRender.com

En France, en 2023, on estime à 52 777 le nombre de nouveaux cas de cancer du poumon diagnostiqués, dont 67 % chez l’homme (Institut National du Cancer, 2023).  Le cancer du poumon est le 2^ème cancer le plus fréquent chez l’homme, après le cancer de la prostate, et le 3^ème cancer le plus fréquent chez la femme, après le cancer du sein et le cancer colorectal (INCa 2013). 

Chez les hommes, l’incidence du cancer du poumon demeure stable avec une diminution de 0,5% par an depuis 2010. En revanche, chez les femmes, une  tendance à l’augmentation  préoccupante est observée, avec une progression annuelle moyenne supérieure à 4,3% depuis 2010.

Les cancers du poumon sont au troisième rang des cancers les plus fréquents en France. Ils sont aussi les cancers causant le plus de décès par cancer chez l’homme (33 117 décès estimés en 2018). Chez la femme, ces cancers sont la seconde cause de décès par cancer. L’évolution de la mortalité des cancers du poumon est étroitement liée à l’évolution de l’incidence, en raison d’un diagnostic réalisé à un stade souvent avancé de la maladie et d’un pronostic péjoratif (Santé publique France, 2019).

Au niveau mondial, en 2020, le nombre de nouveaux cas de cancer du poumon était estimé à 2 206 771 et le nombre de décès à 1 796 144, tous sexes et âges confondus (CIRC, Globocan, 2020).

Le taux de survie net standardisé à 5 ans a connu une augmentation grâce aux avancées thérapeutiques, passant de 9% en 1990, à 20% (18 % pour les hommes et 24 % pour les femmes) pour la période de 2010-2015 (Cowppli-Bony,2019). Cela signifie qu’en moyenne, environ 20 % des personnes ayant reçu un diagnostic de cancer du poumon vivront au moins 5 ans. Cependant, le pronostic reste particulièrement défavorable, notamment pour les formes métastatiques (survie à 5 ans inférieure à 5%), comparé aux formes localisées (survie à 5 ans de 52,6%).

Les cancers résultent rarement d’une cause unique mais plus généralement d’une association de plusieurs facteurs, dit facteurs de risque.

Le cancer du poumon est un cancer largement associé à l’exposition à des agents présents dans l’environnement général et professionnel : c’est le premier organe concerné par les substances qui vont pénétrer dans l’organisme par inhalation.

Figure 3 : Facteurs de risque attribuables et cancer du poumon. Source : réalisée par le Centre Léon Bérard à l’outil avec BioRender.com

Interprétation de la figure 3 : « Le tabagisme est responsable de 80,08 % des cancers du poumon». C’est le principal facteur de risque de cancer du poumon. 

NB : La somme de tous les facteurs de risque attribuables n’est pas égale à 100% en raison des différentes interactions entre les facteurs de risque, de la présence de facteurs de risque non mesurés ou inconnus, de l’impact des facteurs de risque non modifiables et des variations dans les méthodes d’estimation. 

Tabagisme : Le principal facteur de risque !

• Le tabac est le facteur de risque principal de cancer du poumon (ESMO [European Society for Medical Oncology], 2019). En France, le tabagisme actif est responsable de 80,8 % des cas de cancer du poumon chez l’homme et de 63 % des cas chez la femme (ESMO 2018). (Le tabagisme multiplie par 10 à 15 le risque de cancer du poumon par rapport à une personne non-tabagique.
• Ce risque est majoré par la quantité consommée et par l’ancienneté de cette consommation, ainsi pour un tabagisme de 40 paquets/années, soit une consommation d’un paquet par jour pendant 40 ans, le risque est multiplié par 25 chez l’homme (Pesch, 2012) (REF).
• L’absence de sevrage tabagique après le diagnostic d’un cancer du poumon est associée à une augmentation du risque de mortalité toutes causes, et constitue un facteur de risque pour un 2^ème cancer du poumon primitif (Aredo, 2021) (REF).
• Après un sevrage tabagique, le risque de cancer du poumon diminue tout en restant supérieur à celui des personnes non tabagiques, et persiste après 20 ans de sevrage (Pesch, 2012) (REF).
• La moitié des cas des cancers pulmonaires liés au tabac concerne des patients qui ont déjà antérieurement arrêté de fumer.

Tabagisme passif :

L’exposition au tabagisme passif dans les lieux de vie, que cela soit au domicile ou sur les lieux de travail, augmente le risque de cancer du poumon (ESMO, 2019). Une personne non-tabagique et exposée à la fumée voit son risque de cancer augmenté de 26 % (Fondation ARC, 2018). En France, le tabagisme passif est responsable de 0,4% des cas de cancer du poumon (CIRC, 2018). 

Radon :

C’est un gaz radioactif incolore et inodore naturellement présent dans l’environnement. Il est libéré dans l’air lors de la désintégration naturelle de l’uranium présent dans le sol et la pierre. En France, il est surtout présent dans certaines régions riches en sol granitique comme la Bretagne, la Région Rhône-Alpes et la Corse. Le radon a été classé cancérogène certain en 1987 par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC). Il est responsable d’environ 10% des cancers du poumon en France (CIRC 2018), soit environ 4 000 cas par an, ce qui en fait la 2^ème cause de cancer du poumon après le tabac.  De plus, il est à noter qu’il existe un effet additif de l’exposition au tabac et au radon. Selon l’Institut de Radioprotection et de Sureté Nucléaire (IRSN [Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire], 2018), à exposition au radon égale, le risque de développer un cancer du poumon est 20 fois supérieur chez les des personnes tabagiques comparé aux non-tabagique. Lorsqu’il est inhalé, le radon peut provoquer un cancer du poumon en endommageant l’ADN des cellules (Riudavets, 2022) .

Pollution de l’air extérieur :

La pollution de l’air extérieur est un mélange complexe de différentes substances chimiques sous forme de particules, de vapeurs et de gaz. Les principaux contaminants de l’air sont le dioxyde de soufre (SO2), le dioxyde d’azote (NO2), l’ozone (O3) et des particules, notamment celles ayant un diamètre inférieur à 2,5 micromètres (PM2,5, souvent appelées particules fines) qui peuvent pénétrer profondément dans l’appareil respiratoire jusqu’aux alvéoles pulmonaires, qui ont des effets néfastes sur la santé humaine et sur l’environnement. La pollution de l’air extérieur, en tant que mélange, ainsi que les particules, ont été classées cancérogènes pour l’homme par le CIRC en 2013 (CIRC 2016) Le CIRC a également classé les particules fines émises par les moteurs diesel comme cancérogène avéré (groupe 1).

Il a été estimé que la pollution atmosphérique serait responsable de 3,3 millions de décès prématurés par an dans le monde et que ce chiffre pourrait doubler d’ici 2050 (Lelieveld, 2015). En France, la pollution atmosphérique serait responsable de 48 000 décès prématurés tout cause confondue et de 4% des nouveaux cas de cancer du poumon diagnostiqués en 2015 (Turner MC 2020).

Consommation d’opium :

La consommation d’opium a été classée par le CIRC comme cancérogène avéré pour le cancer du poumon en septembre 2020. L’évaluation concerne la consommation, inhalée ou ingérée, d’opium brut, issu de déchets ou de sève d’opium. Elle ne peut être extrapolée aux autres opiacés (héroïne, morphine et codéine) ainsi qu’aux opioïdes de synthèse (fentanyl) utilisés en clinique.

Le cannabis :

La consommation de cannabis est considéré, lui aussi, comme un facteur de risque.  Comme pour tous les produits fumés avec combustion, le dégagement de substances cancérogènes expose les cellules pulmonaires profondes par voie aérienne et entrainent des lésions pouvant évoluer en cancer du poumon. D’après une étude menée en 2006 (Aldington S., 2008), la fumée d’un joint est beaucoup plus toxique que celle du tabac. La fumée produite par la consommation d’un joint contient six à sept fois plus de monoxyde de carbone et de goudrons (Husset 2006)(N.B. : les goudrons sont classés comme cancérogènes certains (Groupe 1) par le CIRC) que trois à six cigarettes manufacturées.

Expositions professionnelles :

Le cancer du poumon est largement associé à l’exposition à des agents présents dans l’environnement, qu’il soit professionnel ou général. Il s’agit du premier organe touché par les substances inhalées qui pénètrent dans l’organisme. Selon l’INRS, environ 15% de l’ensemble des cancers pulmonaires sont d’origine professionnelle.

Tableau 4 : Agents cancérogènes chez l’homme avec un niveau de preuve suffisant ou limité pour le cancer du poumon. Source : Monographies du CIRC, volumes 1-132

Alimentation :

En France, en 2015, près de 19 000 nouveaux cas de cancers tout type confondu, soit 5,4 %, étaient attribuables à l’alimentation, avec une faible consommation de fruits et de fibres alimentaires, et une consommation élevée de viandes transformées (IARC, 2018). Une faible consommation de fruits augmente le risque de cancer du poumon (Vieira 2016). Ainsi, d’après les travaux du Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC), une consommation de < 300g fruits/jour est responsable de 10,1% des cancers broncho-pulmonaires, soit 4093 nouveaux cas par an, dont 1114 chez les femmes et 2979 chez les hommes (IARC, 2018).

Prédispositions génétiques :

La présence de variants génétiques pathogènes (mutations) dans la lignée germinale est associée à une augmentation du risque de développer un cancer du poumon. Ces variants sont plus fréquemment retrouvés dans les cancers de patients plus jeunes et non tabagiques. Deux gènes de prédisposition du cancer du poumon sont connus et semblent être spécifiquement impliqués dans un certain type de cancer du poumon : les adénocarcinomes. Des variants du gène suppresseur de tumeur TP53 (Tumor protein P53), impliqué dans le syndrome de Li-Fraumeni, et les variants très rares de l’EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor), en particulier la mutation T790M, qui modifient la fonction ou l’activation du récepteur EGFR (Donner, 2018).

D’autres facteurs de risque de cancer du poumon ont été classés groupe 2A par le CIRC, c’est-à-dire cancérogènes probables pour l’homme. Il s’agit de l’exposition au :

• cobalt métal en présence de carbure de tungstène
• dichlorométhane
• toluènes a-chlorés (benzotrichlorure, chlorure de benzal, chlorure de benzyl) et chlorure de benzoyle (expositions mixtes)
• épichlorohydrine
• insecticides non arsenicaux (expositions professionnelles lors de l’épandage et de l’application)

Des facteurs de risque sont actuellement débattus, tels que l’exposition à des fibres minérales artificielles, à certains pesticides et les métiers de la viande, en tant que facteurs de risque de cancer du poumon (INSERM).

Niveau socio-économique :

Le niveau socio-économique est défini par plusieurs dimensions et inclut notamment le niveau de diplôme, le métier et les revenus. La dimension socio-économique est généralement corrélée au mode de vie, notamment au tabac, à la consommation d’alcool et à l’alimentation.

Il a été mis en évidence que les personnes ayant un faible niveau socio-économique avait un risque de développer un cancer du poumon plus élevé que ceux ayant un niveau plus élevé (Macciotta A, 2023). Ce risque plus élevé s’explique en partie par des facteurs de risque comportementaux et notamment le tabac, sa prévalence étant plus élevée dans les milieux défavorisés (Anne Pasquereau,2021).

En effet, en France, en 2021, la prévalence du tabagisme chez les 18-75 ans était de 32% chez les personnes sans diplôme et de 17% chez les personnes ayant un diplôme supérieur au bac. Les personnes ayant un revenu plus élevé avaient une consommation moins importante que ceux ayant un revenu plus faible. Cette différence en termes d’incidence s’explique également par le secteur professionnel, les personnes de milieux plus défavorisés occupant des emplois souvent plus exposés aux cancérogènes que les cadres. Une étude a mis en évidence qu’environ 14% de l’association entre le diplôme et le risque de cancer du poumon était médié par une exposition professionnelle à la silice cristalline, aux fumées de soudage et au gaz d’échappement des moteurs diesel (Collatuzzo G ,2022) .

Un cancer du poumon peut être reconnu comme maladie professionnelle selon certaines conditions. Il existe plusieurs tableaux de maladie professionnelle du régime général (RG) et du régime agricole (RA) reconnaissant les cancers du poumon liés à l’exposition professionnelle aux substances suivantes :

• arsenic et ses composés minéraux : RA 10
• rayonnements ionisants : RG 6 et RA 20
• acide chromique, chromates et bichromates alcalins ou alcalino-terreux et chromate de zinc : RG 10ter
• goudrons de houille, huiles de houilles et suies de combustion du charbon : RG 16bis et RA 35bis
• poussières ou vapeurs arsenicales : RG 20bis
• poussières ou vapeurs renfermant des arseno-pyrites aurifères : RG 20ter
• poussières minérales renfermant de la silice cristalline, des silicates cristallins, du graphite ou de la houille : RG 25 et RA 22
• poussières d’amiante : RG 30, RG 30bis, RA 47 et RA 47bis
• opérations de grillage de mattes à nickel : RG 37ter
• fer, oxyde de fer (travail au fond dans les mines de fer) : RG 44bis
• poussières d’amiante (poussières ou fumées renfermant du cadmium : RG 61bis
• poussières de cobalt associées au carbure de tungstène avant frittage : RG 70ter
• bis (chlorméthyl)éther : RG 81

Pour en savoir plus, vous pouvez également consulter le Tableaux des maladies professionnelles – Publications et outils – INRS ou alors la fiche sur la Démarche reconnaissance cancer professionnel. 

La consommation de compléments alimentaires de bêta-carotène à fortes doses

La consommation de compléments alimentaires de bêta-carotène non recommandé ?

Le bêtacarotène est un composé présent naturellement dans de nombreux aliments (carottes, potirons, abricots,…). Il contribue à la couleur orange de ces aliments, même s’il est présent également dans les épinards ou les brocolis. Il se trouve également dans des additifs alimentaires (dans le cas notamment de carence en vitamine A), pour ses propriétés antioxydant et d’immunostimulant. La consommation de compléments alimentaires de bêta-carotène à fortes doses (> 20 mg par jour de bêta-carotène), chez les fumeurs et ex-fumeurs, est associée à une augmentation significative du risque de cancer du poumon. L’augmentation du risque de cancer du poumon par la consommation de compléments en bêta-carotène à doses élevées est donc jugée convaincante (rapport WCRF/AICR 2018). En 2017, le Haut Conseil de la Santé publique a conseillé d’éviter la prise de compléments alimentaires en dehors de prescriptions médicales. Sauf cas particuliers de déficiences et sous le contrôle d’un médecin, la consommation de compléments alimentaires n’est donc pas recommandée.

L’influence des prébiotiques et probiotiques

La consommation régulière de yaourt (probiotiques) et de fibres alimentaires (prébiotiques) diminue le risque de développement d’un cancer du poumon

Depuis plusieurs années, des recherches s’intéressent au lien entre nutrition, activité physique, microbiote et développement de cancers, comme l’étude (CIRC, EPIC) [7]. L’objectif de ces études est, notamment, d’identifier de nouveaux facteurs de risque ou des facteurs protecteurs et comprendre leur implication dans le développement des cancers. Une étude, parue en 2020, s’est plus particulièrement intéressée à l’influence des prébiotiques et dans le développement du cancer du poumon. Cette étude, portant sur 1,4 millions de personnes (Europe, États-Unis et Asie), estime que la consommation régulière de yaourt (probiotiques) et de fibres alimentaires (prébiotiques), s’accompagne d’une diminution du risque de développement d’un cancer du poumon par rapport à une population ne consommant pas ces produits, cette diminution pouvant aller jusqu’à 33 % si ces deux produits sont associés (De Koning HJ, 2020) [8].

Le dépistage

Où en est la recherche sur le dépistage du cancer du poumon en France aujourd’hui ?

En France, il n’existe actuellement aucun programme de dépistage organisé du cancer du poumon. Les cas de cancer du poumon sont généralement détectés de trois manières : par le biais de scanners à faible dose d’irradiation chez les personnes présentant des facteurs de risque, par découverte fortuite, ou lorsque des symptômes apparaissent. Les symptômes liés à la tumeur elle-même sont souvent absents, mais les lésions à distance peuvent provoquer une toux persistante, des crachements de sang, un essoufflement ou des douleurs thoraciques. Les symptômes associés à l’extension ou à l’apparition de métastases incluent des douleurs osseuses, des symptômes neurologiques, une paralysie ou des douleurs abdominales, ainsi que des signes généraux tels que l’amaigrissement, la fièvre et la perte d’appétit. A noter que les symptômes sont d’apparition tardives, ce qui explique que le diagnostic est souvent fait à un stade avancé de la maladie. Le pronostic dépend alors du stade de la maladie.

Dans ce contexte, le développement d’un programme de dépistage organisé en France permettrait à une population à risque des cancers pulmonaires de bénéficier d’un traitement chirurgical grâce à la détection précoce de la maladie. Il est aussi question d’améliorer l’information, la qualité des soins des personnes concernées et de garantir à chacun un accès égal au dépistage sur l’ensemble du territoire. La réduction de la mortalité par cancer du poumon par le dépistage fondé sur le scanner à faible dose d’irradiation effectué tous les ans a été démontrée dans une population à risque définie sur le tabagisme.Dans tous les cas le dépistage doit être couplé à des programmes de sevrage tabagique (Études NSLT et Nelson).

Actuellement en France, une étude pilote est en cours : (Dépistage du cancer du poumon par scanner faible dose). Elle vise à montrer la faisabilité de la lecture des scanners de dépistage par un radiologue unique, formé au dépistage et assisté d’un logiciel de détection, avec validation des conclusions par deux experts. Ce scanner permettra le dépistage de plusieurs pathologies liées ou favorisées par le tabac : cancer pulmonaire débutant mais aussi maladie coronaire, emphysème ou encore ostéoporose. En fonction des résultats de l’étude pilote, il est question d’envisager un éventuel déploiement d’un programme à l’échelle nationale.

La Chicha / Le Narguilé

Les fumeurs de narguilé et ceux exposés à la fumée secondaire de la chicha courent les mêmes risques de maladies pulmonaires, cardiovasculaires et de cancers que les fumeurs de cigarettes.

L’usage de la chicha, également connue sous le nom de narguilé, a considérablement augmenté ces dernières années en France, en particulier chez les jeunes de 15 à 25 ans. Il est important de savoir que l’idée selon laquelle la chicha serait moins nocive que la cigarette, est une croyance fausse. Au contraire, comparativement à la cigarette, une session de chicha dure beaucoup plus longuement (entre 40 et 60 minutes) et nécessite bien plus de bouffées (entre 50 et 200). Ainsi, les fumeurs de chicha inhalent 125 fois plus de fumée, 25 fois plus de goudron, 10 fois plus de monoxyde de carbone et 2,5 fois plus de nicotine selon l’OMS. Bien que l’eau contenue dans le narguilé puisse filtrer une partie des particules de la fumée, elle n’empêche pas de nombreuses autres substances nocives de pénétrer dans les poumons. De plus, le fait que l’eau retienne une partie de la nicotine incite souvent les fumeurs de chicha à inhaler plus profondément pour obtenir un effet similaire, augmentant ainsi leur exposition au monoxyde de carbone, aux métaux lourds et aux substances cancérigènes (INCA, 2009)  

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), les fumeurs de narguilé et ceux exposés à la fumée secondaire de la chicha courent les mêmes risques de maladies pulmonaires, cardiovasculaires et de cancers que les fumeurs de cigarettes. Des études ont démontré que la pratique de la chicha accroît considérablement les risques de cancers du poumon, mais aussi celui des lèvres, de la vessie et des voies aérodigestives supérieures (INCA, 2009).

Il faut alors retenir que quel que soit le mode de consommation du tabac, il demeure le principal facteur de risque de cancer !

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