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Dépistage du cancer du col de l'utérus - la perspective du Groupe de Travail du CIRC

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Auteurs : Véronique Bouvard, Ph.D., Nicolas Wentzensen, M.D., Ph.D., Anne Mackie, M.B., B.S., Johannes Berkhof, Ph.D., Julia Brotherton, M.D., Ph.D., Paolo Giorgi‑Rossi, Ph.D., Rachel Kupets, M.D., Robert Smith, Ph.D., Silvina Arrossi, Ph.D., Karima Bendahhou, M.D., M.P.H., Karen Canfell, D.Phil., F.A.H.M.S., Z. Mike Chirenje, M.D., Michael H. Chung, M.D., M.P.H., Marta del Pino, M.D., Ph.D., Silvia de Sanjosé, M.D., Ph.D., Miriam Elfström, Ph.D., Eduardo L. Franco, M.P.H., Dr.P.H., Chisato Hamashima, M.D., Dr.Med.Sc., Françoise F. Hamers, M.D., Ph.D., M.P.H., C. Simon Herrington, D.Phil., F.R.C.P., F.R.C.P.E., F.R.C.Path., Raúl Murillo, M.D., M.P.H., Suleeporn Sangrajrang, Ph.D., Rengaswamy Sankaranarayanan, M.D., Mona Saraiya, M.D., M.P.H., Mark Schiffman, M.D., M.P.H., Fanghui Zhao, M.D., Ph.D., Marc Arbyn, M.D., Ph.D., Walter Prendiville, F.R.C.O.G., Blanca I. Indave Ruiz, M.D., Ph.D., M.P.H., Isabel Mosquera‑Metcalfe, Ph.D., et Béatrice Lauby‑Secretan, Ph.D.

 

En mai 2018, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a appelé à une initiative mondiale pour éliminer le cancer du col de l'utérus en tant que problème de santé publique. Pour atteindre cet objectif, l’intensification de la vaccination contre le papillomavirus humain (HPV) ainsi que du dépistage et du traitement du cancer du col de l'utérus sont nécessaires au niveau mondial. Le dépistage du cancer du col de l'utérus a été évalué en 2005 par le programme des Handbooks du Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC)1, et une réévaluation a été jugée opportune compte tenu des avancées majeures dans le domaine depuis lors. Le nouveau Handbook fournit des évaluations actualisées de l'efficacité des méthodes de dépistage, qui ont servi de base pour la mise à jour des Lignes directrices de l'OMS pour le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses pour la prévention du cancer du col de l'utérus.2 Nous avons réuni un Groupe de travail du CIRC de 27 chercheurs issus de 20 pays différents pour évaluer les données concernant les approches et technologies utilisées actuellement dans le dépistage du cancer du col de l'utérus, en utilisant pour la première fois le Préambule des Handbooks nouvellement mis à jour3 (Figure 1 et Tableau 1).

Le cancer du col de l'utérus est le deuxième cancer le plus fréquent et la deuxième cause de décès par cancer chez les femmes en âge de procréer dans le monde.4 Les taux d'incidence et de mortalité les plus élevés sont généralement observés dans les pays avec les valeurs d’Indice de Développement Humain5 les plus faibles ; ces taux sont également corrélés avec une forte prévalence de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH)6.

L'histoire naturelle du cancer du col de l'utérus est bien comprise, et un modèle de cancérogenèse en plusieurs étapes est largement accepté, dans lequel l’infection avec HPV, la progression en lésions précancéreuses, et l’invasion cancéreuse sont considérées comme des étapes critiques (Figure 2).

Le cancer du col de l’utérus est largement évitable par la vaccination et le dépistage des lésions précancéreuses, avec un suivi et un traitement appropriés7. Comme objectif secondaire, le dépistage peut conduire à une détection précoce du cancer, ce qui peut permettre un traitement plus précoce et une réduction du risque de décès dû au cancer du col de l'utérus. La prévention du cancer du col de l'utérus et des décès par le dépistage repose généralement sur un processus de plusieurs étapes qui comprend le dépistage, le triage des patientes ayant un résultat positif au dépistage, la confirmation par biopsie et le traitement des patientes présentant des lésions précancéreuses. Le dépistage et le traitement sont disponibles dans de nombreux pays par le biais de programmes axés sur la population (organisés) ou non (non organisés), ou par le biais du dépistage opportuniste ; les pays/régions disposant de ressources limitées peuvent adopter une approche de « dépistage-et-traitement » (dépistage immédiatement suivi d'un traitement, sans confirmation par biopsie). Les taux de participation et la couverture varient considérablement selon les pays et les contextes8. Les principaux déterminants de la participation sont le statut socio-économique, le groupe ethnique, la couverture individuelle de santé et le niveau d'éducation ; l’accès aux services peut également être un problème pour certaines femmes en raison d'un manque de pouvoir, d'autorité ou de contrôle9,10 qui, dans certains contextes, représentent des obstacles à la participation.

Nous sommes conscients qu’une réduction effective de l'incidence du cancer ne peut être obtenue qu’avec un suivi et un traitement appropriés des femmes dépistées positivement ; cependant le but de ce Handbook est d’évaluer l’efficacité des tests de dépistage primaire à réduire l'incidence du cancer du col de l'utérus et le décès associé à ce cancer. Les composantes des soins post-dépistage (c’est-à-dire, la prise en charge, incluant colposcopie et traitement) et les questions liées à la mise en œuvre n'ont pas été évaluées ; ces sujets sont pris en compte dans la mise à jour des Lignes directrices de l'OMS pour le dépistage et le traitement des lésions précancéreuses pour la prévention du cancer du col de l'utérus2. Ici, nous résumons brièvement les données scientifiques examinées par le Groupe de travail et discutons le raisonnement et les considérations qui sous-tendent les évaluations (Tableau 2) et les déclarations sur la comparaison entre les tests (Tableau 3). Le rapport complet sera publié dans le cadre de la série des Handbooks du CIRC sur la prévention du cancer11.

EFFICACITE DU DEPISTAGE

Le Groupe de travail a examiné et évalué les données relatives à l'efficacité et à l’effectivité du dépistage par cytologie conventionnelle, cytologie en milieu liquide, inspection visuelle à l’acide acétique, test d’acide nucléique du HPV, et cytologie basée sur la coloration Romanowsky-Giemsa. Un résumé de ces données est présenté ci-dessous.

CYTOLOGIE CONVENTIONNELLE

L’examen du col de l’utérus par analyse cytologique (test de Papanicolaou) a été largement introduit comme test de dépistage au cours du 20ème siècle sans avoir été évalué dans des essais randomisés contrôlés. Le précédent Handbook du CIRC sur le dépistage du cancer du col de l’utérus (2005)1 avait identifié sept études de cohorte et 20 études cas-témoins menées dans plusieurs pays et avait conclu à l’existence d’indications suffisantes que le dépistage par cytologie conventionnelle réduit l'incidence du cancer du col de l'utérus et la mortalité associée. Depuis lors, un essai randomisé contrôlé12,13 et de nombreuses études observationnelles en population (cinq études de cohorte et 20 études cas-témoins), menées dans plusieurs pays et contextes, ont comparé l'incidence du cancer du col de l'utérus et la mortalité associée chez les femmes ayant été dépistées avec celles chez les femmes n’ayant pas bénéficié du dépistage.14 Cet ensemble d’indications est renforcé par des données écologiques sur l'incidence du cancer du col de l'utérus et la mortalité associée provenant de registres de population obtenus après l'introduction ou la généralisation du dépistage cytologique. L’ensemble des données provenant de toutes les sources montrent que l'analyse cytologique conventionnelle réduit systématiquement l'incidence du cancer du col de l'utérus et la mortalité associée, avec de plus grands effets observés dans les programmes de dépistage organisés. Sur la base de ces résultats, le Groupe de travail a confirmé l'évaluation précédente. « Il est établi que le dépistage par cytologie conventionnelle réduit l'incidence du cancer du col de l'utérus et la mortalité due au cancer de l’utérus (Groupe A) ». Le Groupe de travail, reconnaissant la nature subjective du test et le besoin important de formation et de systèmes appropriés pour garantir et maintenir une qualité élevée, a noté que cette évaluation s'applique au dépistage par cytologie conventionnelle effectué dans des laboratoires bénéficiant d’un système de contrôle qualité avec un suivi et un traitement appropriés.

CYTOLOGIE EN MILIEU LIQUIDE

Huit essais randomisés contrôlés15-22 et de nombreuses études observationnelles conduites dans un programme national axé sur la population ont comparé la précision de l’analyse cytologique en milieu liquide et de l’analyse cytologique conventionnelle. Les études ont été menées dans des contextes qui utilisent l'analyse cytologique comme un test indépendant, de premier niveau, avec différentes stratégies d’orientation vers la colposcopie. Dans l'ensemble, par rapport à l’analyse cytologique conventionnelle, l’analyse cytologique en milieu liquide avait une sensibilité similaire ou supérieure pour la détection des néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) de grade 2 ou supérieur (CIN2+) et de grade 3 ou supérieur (CIN3+), une spécificité et une valeur prédictive positive similaires ou inférieures, et une proportion plus faible de lames insatisfaisantes. De plus, un essai randomisé contrôlé18, et deux études observationnelles dans lesquels les résultats longitudinaux de l'analyse cytologique en milieu liquide ont été évalués, ont montré qu'il y avait une bonne corrélation entre le taux de détection de base et une réduction de l’incidence de CIN2, CIN3 et des cancers invasifs lors des cycles de dépistage ultérieurs. Sur la base des performances similaires de l'analyse cytologique en milieu liquide et de l'analyse cytologique conventionnelle, le Groupe de travail a étendu l'évaluation précédente et a conclu : « Il est établi que le dépistage par cytologie en milieu liquide réduit l'incidence du cancer du col de l'utérus et la mortalité due au cancer du col de l'utérus (Groupe A) ».

INSPECTION VISUELLE A L'ACIDE ACETIQUE

Trois études d’interventions randomisées en grappes, en population, menées en Inde, ont évalué l’efficacité de l'inspection visuelle à l'acide acétique (IVA) par rapport à l'absence de dépistage sur la réduction de l'incidence du cancer du col de l'utérus ou de la mortalité associée13,23,24. Dans deux des trois études, il y avait une réduction constante et significative de la mortalité par rapport à l'absence de dépistage après un seul cycle13,23 ou plusieurs cycles24 de dépistage par IVA. Une réduction de la mortalité peut avoir résulté de la détection et du traitement de lésions précancéreuses, de la réduction du stade de cancer invasif du col de l'utérus (c'est-à-dire un décalage de la distribution du stade des cancers détectés vers un stade plus précoce), ou des deux. La réduction de l'incidence du cancer du col de l'utérus après le dépistage par IVA a été observée dans un seul des trois essais randomisés23. De plus, un essai randomisé contrôlé de plus petite taille mené dans un contexte de « dépistage-et-traitement » en Afrique du Sud a montré une réduction de la détection des CIN2+ six mois après le dépistage par l’IVA par rapport au groupe contrôle (soins standard)25. Sur la base de ces résultats, le Groupe de travail a mis à jour l'évaluation précédente et a conclu : « Il est établi que l’IVA réduit la mortalité due au cancer du col de l'utérus (Groupe A) » et « L’IVA pourrait réduire l'incidence du cancer du col de l'utérus (Groupe B) ». Le Groupe de travail, reconnaissant la nature subjective du test, a noté que cette évaluation s'applique au dépistage par l’IVA lorsqu’il est mis en œuvre avec un contrôle qualité, est effectué par des professionnels de santé bien formés, et est mené avec un suivi et un traitement appropriés.

TEST D’ACIDE NUCLEIQUE DU HPV

Un seul essai randomisé contrôlé mené en Inde13 a évalué les effets bénéfiques chez les femmes du dépistage par test d’acide nucléique pour les génotypes d’HPV à haut risque [test HPV] par rapport à l'absence de dépistage sur la mortalité associée au cancer du col de l'utérus ; celui-ci a montré qu'un seul cycle de dépistage réduisait la mortalité de près de moitié. Toutes les autres études disponibles se sont appuyées sur la comparaison des tests HPV avec l’analyse cytologique, l’IVA, ou les deux. Dans une analyse groupée de quatre essais randomisés européens, le test HPV a entraîné une réduction plus importante de l'incidence du cancer du col de l'utérus que l'analyse cytologique26. En outre, de nombreuses études de cohorte menées dans des contextes de dépistage, ainsi que des études sur la précision des tests de diagnostic comparant les tests HPV (y compris les tests d'ADN et d'ARNm du HPV) à l'analyse cytologique, l’IVA, ou aux deux, ont montré que le test HPV était plus efficace pour détecter les lésions précancéreuses du col de l'utérus et réduire ensuite l'incidence du cancer du col de l'utérus par rapport aux autres approches de dépistage. Sur la base de ces résultats, le Groupe de travail a élargi l’évaluation précédente et a conclu : « Il est établi que le test d’acide nucléique du HPV réduit l'incidence du cancer du col de l'utérus et la mortalité due au cancer du col de l'utérus (Groupe A) ».

CYTOLOGIE BASEE SUR LA COLORATION DE ROMANOWSKY-GIEMSA

La coloration de Romanowsky-Giemsa a été utilisée pendant longtemps pour colorer de nombreux types de prélèvements cytologiques. Elle reste en usage dans certains Etats de l’ex-Union soviétique pour le dépistage du cancer du col de l'utérus en raison des coûts moins élevés d'un examen unique et de la plus grande disponibilité des consommables par rapport à la coloration de Papanicolaou. Cependant, aucune étude comparative sur la précision, l'efficacité ou l’effectivité de cette technique dans le dépistage du cancer du col de l'utérus n’était disponible pour le Groupe de travail. En outre, les données sur les performances des programmes de dépistage adoptant cette méthode suggèrent une faible reproductibilité et une faible spécificité27-29. Sur la base de ces informations, le Groupe de travail a conclu que « le dépistage par cytologie basée sur la coloration de Romanowsky-Giemsa est inclassable quant à sa capacité à réduire l'incidence ou la mortalité due au cancer du col de l'utérus (Groupe C) ».

BALANCE BENEFICE-RISQUE

Les bénéfices du dépistage du cancer du col de l'utérus décrits ci-dessus doivent être confrontés avec d'éventuels risques. Toutes les méthodes de dépistage examinées peuvent provoquer une douleur ou une gêne pendant l'examen ou le prélèvement de l'échantillon30 ; l’auto-prélèvement (collecte de l’échantillon par la femme elle-même) pour le test HPV peut réduire la gêne.31 Le dépistage du cancer du col de l'utérus peut également générer de l'anxiété liée à la procédure de dépistage elle-même, à la réception des résultats, et au parcours ultérieur de diagnostic et de traitement. Un résultat positif est associé à des niveaux accrus d'anxiété et de détresse et peut susciter des inquiétudes quant au cancer ; cela peut également déclencher des sentiments de stigmatisation et de honte, en particulier après un résultat positif au test HPV32. Les risques physiques potentiels associés aux procédures de diagnostic et de traitement ultérieures comprennent les risques de saignement, d'infection et d’issues obstétricales défavorables33. Une mesure courante du risque est le taux d’orientation vers la colposcopie et le traitement. Les tests avec des proportions plus élevées de faux positifs ou de résultats insatisfaisants sont associés à des risques potentiels supplémentaires, tels que l'augmentation des coûts pour les patients, la perte de suivi et la perte de confiance dans le service.

Dans l'ensemble, le Groupe de travail a conclu que les bénéfices du dépistage avec le test d’acide nucléique du HPV ou avec l’analyse cytologique l'emportent sur les risques pour les femmes de 30 ans ou plus. Il y a moins de certitude quant à la valeur de l'une ou l'autre de ces techniques pour les femmes de moins de 30 ans, en particulier lorsqu’aucun triage des femmes positives au test HPV n’a été mis en place. Avec l’IVA, les bénéfices en termes de réduction de l'incidence du cancer du col de l'utérus et de la mortalité associée, ainsi que les risques liés aux résultats de tests faussement positifs, sont très variables et dépendent de l'observateur ; par conséquent, il n’est pas clair si les bénéfices de l’IVA l'emportent sur les risques34.

COMPARAISON DES METHODES DE DEPISTAGE

En plus d'évaluer ces méthodes de dépistage séparément, le Groupe de travail a comparé l'efficacité des méthodes pour lesquelles des données comparatives étaient disponibles. Les bénéfices et les risques relatifs ainsi que la balance bénéfice-risque ont été pris en compte.

TEST D’ADN DU HPV COMPARE A LA CYTOLOGIE

L'efficacité du test d’ADN du HPV a été comparée à celle de l'analyse cytologique (conventionnelle ou en milieu liquide) dans huit essais randomisés contrôlés impliquant des contextes dans lesquels un dépistage de routine du cancer du col de l'utérus était assuré35-44 (un des essais impliquait une population non dépistée auparavant13) ; dans 10 études de cohorte qui ont utilisé les résultats de programmes régionaux, nationaux et pilotes de dépistage primaire de l’ADN du HPV ; dans six études de cohorte dans lesquelles le « cotest » (dépistage par test d'ADN du HPV et analyse cytologique combinés) a été comparé à l’analyse cytologique seule ; dans une analyse groupée de sept autres cohortes de ce type ; et dans de nombreuses études sur la précision des tests de diagnostic. Dans l’ensemble, le test d’ADN du HPV est plus sensible que l’analyse cytologique pour la détection des CIN2+ et est associé à une réduction des taux de détection de CIN2+ lors des cycles de dépistage ultérieurs, ainsi qu’à une réduction plus importante de l'incidence du cancer du col de l'utérus que l'analyse cytologique lorsque le même intervalle de dépistage est utilisé. Le risque de CIN3+ sur une période de trois à dix ans est plus faible après un résultat négatif du test d’ADN du HPV qu'après un résultat négatif de l’analyse cytologique. Dans l'ensemble, les bénéfices liés à la réduction plus importante de l'incidence du cancer du col de l'utérus et de la mortalité associée l'emportent sur les risques liés à l'augmentation (principalement au premier cycle) des résultats positifs et l’orientation vers la colposcopie, et l'augmentation potentielle des préjudices psychologiques observés avec le test d’ADN du HPV. Si l’infrastructure le permet, l'utilisation de tests de triage adéquats peut réduire considérablement les taux d’orientation vers la colposcopie, tout en assurant une sensibilité élevée de détection des lésions précancéreuses45. L’équilibre devrait être encore plus favorable après plusieurs cycles de dépistage basé sur l'ADN du HPV, puisque ce test permet des intervalles plus longs entre les dépistages que l'analyse cytologique.

TEST D’ADN DU HPV COMPARE A L’IVA

Deux essais randomisés contrôlés, trois études transversales et une analyse groupée de deux cohortes ont été menés pour évaluer l'efficacité du test d’ADN du HPV par rapport à celle de l’IVA dans le dépistage du cancer du col de l'utérus12,13,25,46-50. Dans l'ensemble, un plus grand nombre de lésions cervicales de haut grade (CIN2+, CIN3+ ou les deux) ont été détectées avec le test d’ADN du HPV. Dans les essais randomisés, par rapport à l’IVA, le test d’ADN du HPV a entrainé une réduction plus importante des taux de détection des CIN2+ à la fois à six mois25 et à 36 mois46, et une réduction plus importante du cancer du col de l'utérus de stade II ou plus et de la mortalité associée au cancer du col de l'utérus12,51. En raison de la grande variabilité de l’IVA, la positivité du test n’était pas constante d'une étude à l'autre et les risques respectifs associés aux méthodes n’ont pas pu être comparés. Ainsi, le test d’ADN du HPV entraîne des bénéfices plus importants que l’IVA, et ces bénéfices l'emportent sur l'augmentation potentielle à la fois des résultats vrais et faux positifs. L’IVA a d'autres limitations importantes, telles que la subjectivité, l'hétérogénéité et potentiellement une classification erronée des résultats.

TEST D’ADN DU HPV SEUL COMPARE AU COTEST

Le cotest [ou test combiné] est défini comme la réalisation simultanée d’un test d’ADN du HPV et d’une analyse cytologique avec un même échantillon. L'efficacité comparative du test d’ADN du HPV seul et du cotest a été évaluée dans de nombreuses études, notamment une méta-analyse52 de trois essais randomisés contrôlés53-55. Les études couvraient près de 15 ans et différaient par les stratégies d’orientation utilisées, le temps de suivi établi, et les résultats examinés (CIN2+, CIN3+ et cancer invasif). Par rapport au test d’ADN du HPV seul, il y a une augmentation minime de la sensibilité et une spécificité plus faible pour la détection de CIN2+ et CIN3+ avec le cotest, ce qui entraîne une augmentation des orientations vers la colposcopie et éventuellement le traitement, et une diminution de la valeur prédictive positive chez les femmes orientées (détection accrue de lésions régressives). La différence de sensibilité concerne très peu de cas, ce qui suggère que l'effet de la composante cytologique du cotest est très limité et que l'effet sur l'incidence du cancer n'est pas clair56. En outre, sur une période de suivi plus longue, les risques cumulés de CIN2+ et CIN3+ diffèrent très peu entre les femmes avec des résultats négatifs du cotest et les femmes avec des résultats négatifs du test d’ADN du HPV57. Les bénéfices du cotest ne l'emportent pas sur les risques.

CONSIDERATIONS CONCERNANT L'EVALUATION

Plusieurs approches du dépistage du cancer du col de l'utérus ont été classées dans le Groupe A. Les considérations quant à la méthode de dépistage à mettre en œuvre comprennent les performances du test ainsi que des facteurs tels que la reproductibilité, les obstacles à la mise en œuvre, l'évolutivité et le coût, entre autres2.

L’analyse cytologique est efficace et est encore largement utilisée. Cependant, elle est sujette à une évaluation subjective et manque de reproductibilité. La cytologie conventionnelle peut donner lieu à une grande proportion de lames insatisfaisantes ; en revanche, la cytologie en milieu liquide surmonte certains de ces problèmes de qualité et offre la possibilité d'effectuer des tests moléculaires et cytologiques sur un seul échantillon (par exemple, lorsque le test HPV est utilisé pour le triage d’analyses cytologiques atypiques ou légèrement anormales, ou lorsque l'analyse cytologique est utilisée pour le triage des femmes positives au test HPV). Par rapport au dépistage du HPV, le dépistage cytologique nécessite des tests plus fréquents et donc un plus grand nombre de tests au cours de la vie pour atteindre la même réduction de l'incidence du cancer. En outre, l'analyse cytologique ne peut pas être effectuée sur des échantillons collectés par les patients.

Jusqu'à présent, en raison de son faible coût, de ses faibles exigences en matière d’infrastructure et de son potentiel de réduction de la perte de suivi dans les approches de « dépistage-et-traitement », l’IVA a été mise en œuvre dans des contextes où les ressources sont limitées et dans des pays ayant un accès limité aux soins de santé. Cependant, les indications que l’IVA réduit l'incidence du cancer du col de l’utérus sont faibles. De plus, une formation appropriée du personnel de santé est nécessaire pour mettre en œuvre le dépistage par l’IVA, et des critères d’interprétation harmonisés doivent encore être définis. Dans les contextes où le dépistage par l’IVA a été mis en place, la transition vers le test HPV accélérera la réduction du fardeau du cancer.

La détection du HPV implique un test moléculaire objectif. Comme mentionné, le test HPV permet des intervalles plus longs entre les dépistages que l'analyse cytologique. Le test d’ADN du HPV peut également être effectué sur des échantillons vaginaux que les femmes prélèvent elles-mêmes, une approche qui élargit l'accès au dépistage aux populations mal desservies. Une recension systématique et une méta-analyse de 56 études sur la précision des tests de diagnostic58 et plusieurs autres études plus récentes59-62 ont montré que par rapport aux tests effectués à l'aide d'échantillons cervicaux collectés par un clinicien, les tests effectués sur des échantillons vaginaux collectés par les femmes elles-mêmes peuvent atteindre une sensibilité et une spécificité similaires pour la détection de CIN2+ ou CIN3+ lorsqu’on utilise les tests basés sur la réaction en chaîne par polymérase [PCR] pour la détection du HPV. En revanche, ce n’est pas le cas lorsque l’on utilise les tests d’ADN basés sur l'amplification du signal ou les tests d'ARNm du HPV.

Il a été démontré que le test d'ARNm du HPV a une sensibilité similaire et une spécificité plus élevée que le test d’ADN du HPV pour la détection de CIN3+ dans les études transversales, mais les données issues d’études longitudinales sont limitées. Bien qu'un test d'ARNm du HPV négatif indique un risque plus faible de CIN2+ sur une période de 3 ans qu'un résultat négatif à l’analyse cytologique63-66, il n'est pas certain que l'effet bénéfique soit équivalent à celui d'un résultat négatif avec un test d’ADN du HPV.

Il est important d'utiliser le triage pour déterminer quelles femmes positives au HPV ont besoin d'une colposcopie, celles qui ont besoin d'un traitement et celles qui ont besoin des deux. Le triage aide à maximiser les bénéfices du dépistage du cancer du col de l'utérus et à en limiter les risques, et il peut avoir un effet considérable sur les performances d’un programme de dépistage. Il y a plusieurs stratégies de triage, chacune étant associée à des caractéristiques de performance différentes. Elles comprennent le génotypage pour les HPV 16/18, l’analyse cytologique, la double coloration p16/Ki67, la colposcopie, l’IVA, et leurs combinaisons2,45.

L'âge auquel le dépistage est commencé ou arrêté varie selon les programmes à travers le monde. Le Groupe de travail n'a pas évalué l’âge optimal auquel le dépistage devrait être démarré ou arrêté. L'âge approprié pour débuter peut dépendre de l’histoire naturelle des infections à HPV dans une population, de la durée et de la couverture du programme de vaccination et d'autres facteurs. Le Groupe de travail a noté que le dépistage des femmes plus âgées (c’est-à-dire ≥ 65 ans) par analyse cytologique (conventionnelle ou en milieu liquide) ou par test HPV peut continuer à être efficace, en particulier chez les femmes sans antécédents de dépistages normaux réguliers67.

Une attention particulière est requise lors du dépistage des femmes vivant avec le VIH, car elles présentent un risque accru d'infection au HPV, de lésions précancéreuses et de cancer du col de l'utérus, en particulier les femmes ayant des antécédents d'immunosuppression6,68,69. Par conséquent, dans les milieux où la prévalence du VIH est élevée (par exemple, en Afrique subsaharienne), une approche par « dépistage-et-traitement » basée sur les résultats d'un test HPV peut conduire à un surtraitement important. Sur la base des rares données disponibles sur le dépistage dans cette population, l'OMS suggère d'utiliser un test d’ADN du HPV comme dépistage primaire suivi d’un test de triage pour les femmes positives au HPV ; le triage peut réduire la proportion de femmes testées positives pour qui l'orientation et le traitement seraient justifiés70-72. L'utilisation de l'IVA pour le dépistage des femmes vivant avec le VIH peut entraîner à la fois le surtraitement et le sous-traitement. En effet, l’IVA peut conduire à de nombreux faux positifs, mais peut aussi ne pas détecter des lésions précancéreuses à haut risque de progression.

Bien que plusieurs méthodes actuellement utilisées dans le dépistage soient efficaces pour réduire l'incidence du cancer du col de l'utérus et la mortalité associée, le test HPV seul est le plus efficace compte tenu de la balance bénéfice-risque qu’il implique. Il convient de noter que la plupart des données utilisées pour étayer ces évaluations proviennent de pays à revenus élevés, alors que la morbidité et la mortalité sont les plus élevées dans les pays à faibles revenus, où les données sont rares.

Même lorsqu’on utilise des interventions dont l'efficacité a été démontrée, la réussite de la prévention du cancer du col de l'utérus nécessite des systèmes de santé de qualité, capables d'assurer un suivi adéquat, y compris le triage si nécessaire, et un traitement approprié pour les femmes dont le dépistage est positif ; tout cela peut poser des défis majeurs dans des contextes à ressources limitées73. Parallèlement à l’intensification de la vaccination contre le HPV, l’augmentation de la couverture et du taux de dépistage et de traitement dans le monde permettra d’atteindre l’objectif de l'élimination du cancer du col de l'utérus en tant que problème de santé publique.

 

Bien que les auteurs soient identifiés comme membres du personnel du Centre international de Recherche sur le Cancer et de l’Organisation mondiale de la Santé, les auteurs sont les seuls responsables des opinions exprimées dans cet article, et ils ne représentent pas nécessairement les décisions, politiques ou opinions de ces organisations. Soutenu par le Conseil de la recherche du Royaume-Uni, l'American Cancer Society et le Partenariat canadien contre le cancer. Les formulaires de divulgation fournis par les auteurs sont disponibles avec le texte intégral de cet article sur NEJM.org.

Du Centre international de Recherche sur le Cancer, Lyon (V.B., W.P., B.I.I.R., I.M.M., B.L.-S.), et de Santé Publique France, Saint-Maurice (F.F.H.) — tous deux en France ; National Cancer Institute, Rockville, MD (N.W., M. Schiffman) ; Public Health England and Screening, Londres (A.M.) ; Amsterdam University Medical Centers, Amsterdam (J. Berkhof) ; VCS Foundation, Melbourne, VIC (J. Brotherton), Australie; Azienda Unità Sanitaria Locale — IRCCS Reggio Emilia, Reggio d’Emilie, Italie (P.G.R.) ; l’Université de Toronto, Toronto (R.K.) ; the American Cancer Society (R. Smith), Emory University (M.H.C.), and the Centers for Disease Control and Prevention (M. Saraiya) — tous à Atlanta ; le Center for the Study of the State and Society, et le National Scientific and Technical Research Council — tous deux à Buenos Aires (S.A.) ; le Casablanca Cancer Registry, Casablanca, Maroc (K.B.) ; le Daffodil Centre, une entreprise conjointe entre le Cancer Council NSW et l’University of Sydney, King’s Cross, NSW, Australie (K.C.) ; l’Université du Zimbabwe College of Health Sciences, Harare, Zimbabwe (Z.M.C.) ; Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona (M.P.) ; PATH, Seattle (S. de Sanjosé) ; Karolinska Institutet, Stockholm (M.E.) ; l’Université McGill , Montréal (E.F.) ; l’Université Teikyo, et le National Cancer Center — tous deux à Tokyo (C.H.) ; l’University d’Edinburgh, Edinburgh (C.S.H.) ; Hospital Universitario San Ignacio, Bogota, Colombie (R.M.) ; le National Cancer Institute, Bangkok, Thaïlande (S. Sangrajrang) ; Research Triangle Institute International, New Delhi, Inde (R. Sankaranarayanan) ; Chinese Academy of Medical Sciences, Pékin (F.Z.) ; et Sciensano, Brussels (M.A.). Le Dr. Lauby-Secretan peut être contacté à l'adresse secretanb@iarc.fr ou à l'adresse du Centre international de Recherche sur le Cancer, Evidence Synthesis and Classification Branch, Programme des Handbooks du CIRC, 150 Cours Albert Thomas, 69372 Lyon CEDEX 8, France.

 

1. Cervix cancer screening. IARC Handbooks of cancer prevention. Vol. 10. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2005 (https://publications .iarc.fr/380).

2. WHO guideline for screening and treatment of cervical precancer lesions for cervical cancer prevention. Geneva: World Health Organization, 2021.

3. Preamble for secondary prevention. IARC handbooks of cancer prevention. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 2019 (https://handbooks .iarc.fr/docs/HB-Preamble-Secondary-Prevention.pdf).

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DOI: 10.1056/NEJMsr2030640

Traduction du The New England Journal of Medicine: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMsr2030640

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7 avr. 2022
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