Cancer de l'estomac

Le cancer de l’estomac touche plus souvent les personnes âgées (65 ans et plus) et les hommes représentent 2/3 des nouveaux cas en 2012. Avec 6556 nouveaux cas en 2012, le cancer de l’estomac se trouve au 13^ème rang des cancers les plus fréquents en France. En terme de mortalité, il se trouve au 8^ème rang des cancers avec 4411 décès.

La même année, au niveau européen, 82 000 nouveaux cas et 52 000 décès ont été estimés par le CIRC. Ce dernier compare aussi la situation dans les régions développées du monde avec les régions sous-développées. Ainsi, il estime le nombre de nouveaux cas à 275 000 (et 175 000 décès) pour la première catégorie et à 677 000 (et 548 000 décès) pour la seconde. Les régions sous-développées sont donc plus touchées par cette maladie. De plus, étant moins bien soignés, les patients sont plus nombreux à décéder que dans les pays développés. C’est la troisième cause de décès par cancer dans le monde après celui des poumons et du foie (CIRC, 2012).

Depuis 30 ans, les taux d’incidence et de mortalité du cancer de l’estomac ont fortement diminué chez l’homme comme chez la femme en France (comme dans d’autres pays occidentaux). Ceci peut s’expliquer par la diminution de la prévalence de l’infection à Helicobacter pylori (voir plus bas) en rapport avec l’amélioration des conditions de vie et d’hygiène ainsi que par des modifications d’habitudes alimentaires (mode de conservation des aliments, consommation de sel et d’aliments salés, consommation de fruits et légumes frais) et du recours accru aux antibiotiques (InVS, 2013 ; INCa, 2009).

Le cancer de l’estomac est associé à plusieurs facteurs de risques. De manière générale, le cancer évolue préférentiellement sur des lésions cellulaires préexistantes. Ces lésions peuvent être causées par l’âge (facteur de risque commun à tous les cancers) mais aussi par des facteurs environnementaux (nourriture, bactérie Helicobacter pylori…), des facteurs comportementaux (tabac, consommation de sel), des prédispositions génétiques ou encore des antécédents médicaux ou familiaux.

Le principal facteur pouvant entrainer une infection chronique de la muqueuse gastrique est la bactérie Helicobacter pylori. Cette bactérie serait responsable d’environ 80 % des cancers de l’estomac. Elle est acquise dans l’enfance (probablement par voie salivaire ou fécale) et reste présente à vie si aucun traitement n’est effectué. Elle colonise la muqueuse gastrique et peut entrainer une gastrite chronique qui à son tour peut favoriser le développement d’un cancer. Environ 1 % des personnes infectées développeront un cancer de l’estomac.

Le CIRC a retenu le virus Espstein-Barr comme agent cancérogène pour l’homme (groupe 1) (CIRC, 2012), avec des indications limitées chez l’homme pour le carcinome gastrique, carcinome de type épithéliome lymphoïde.

Tabac

Le tabac est un facteur de risque certain du cancer de l’estomac. Les preuves épidémiologiques sont suffisantes pour avancer une telle conclusion. De plus, le risque augmente avec la consommation de tabac. Pour des fumeurs habituels, le risque est augmenté de 53 à 57 % de développer un cancer de l’estomac par rapport aux non-fumeurs (CIRC, 2012).

Alimentation salée

Le CIRC s’est penché sur la consommation de poisson salé selon la méthode chinoise et l’a classé cancérogène certain (groupe 1) sur la base de preuves suffisantes pour le cancer du nasopharynx, et d’indications limitées pour le cancer de l’estomac (CIRC, 2012).

La consommation de sel et d’aliments salés peut augmenter le risque de cancer de l’estomac (niveau de preuve jugé probable). En effet, d’après des données animales, les apports élevés en sel peuvent avoir plusieurs effets favorisant la cancérogénèse : altérations de la muqueuse gastrique, formation dans l’estomac de composés cancérigènes tels que les composés N-nitrosés ou réaction avec d’autres facteurs de risques du cancer de l’estomac comme Helicobacter pylori. Les preuves de ces mécanismes d’action sont convaincantes (WCRF/AICR, 2007).

L’INCa (2009) et l’Anses (2011, 2013) précisent que la consommation de sel et d’aliments salés l reste assez élevée en France et qu’il est donc important d’inciter la population, notamment les hommes, à réduire leur consommation.

Une relation entre consommation de chilli et cancer de l’estomac a pu être identifiée et débattue dans le rapport WCRF/AICR, 2007. Cette relation pourrait s’expliquer par le fait que certains constituants, irritants, peuvent augmenter l’inflammation de l’estomac. Toutefois, comme le chilli peut servir dans de nombreux cas à « masquer le goût des aliments », il est possible que la relation mise en évidence soit confondue avec le statut socioéconomique ; ce dernier pouvant être l’origine d’une surinfection par la bactérie Helicobacter pylori (mauvaise réfrigération des aliments) et un manque de consommation de fruits et légumes.

Les études qui se sont intéressées au lien entre viandes transformée, traitées ou fumées (exemple la charcuterie) et le cancer de l’estomac montrent une augmentation du risque avec l’augmentation de la consommation, mais le WCRF/AICR considère que plusieurs de ces études sont de mauvaise qualité. Ainsi, il est considéré que le lien est possible et non probable. Cela pourrait être dû au sel contenu dans ces viandes ou aux nitrates ajoutés qui augmenteraient la formation de composés N-nitrosés cancérigènes. Le statut socio-économique des consommateurs pourrait être un facteur de confusion, comme précédemment évoqué avec le chilli.

Les légumes marinés (pratique asiatique traditionnelle) ont été classés cancérogènes possibles (groupe 2B) pour le cancer de l’estomac (indications limitées pour l’homme).

Enfin en terme de mode de cuisson des viandes ou poissons grillés ou cuits au barbecue, lorsque ces modes de cuisson sont mal contrôlés (température et/ou durée excessive, contact direct avec la flamme), il pourrait y avoir une augmentation des teneurs en composés potentiellement cancérogènes dans les aliments (ex. amines hétérocycliques, acrylamide, hydrocarbures) (INCA, 2009). Toutefois, les preuves épidémiologiques sont considérées comme limités par le WCRF/AICR.

La prédisposition génétique est considérée comme étant un facteur de développement du cancer de l’estomac dans 5 à 10 % des cas. Par exemple, le fait d’être du groupe sanguin A (La Vecchia, 2012 ; CIRC, 2000), sans en connaître la raison. D’autres facteurs, plus étudiés, peuvent être cités.

Le syndrome de Lynch (HNPCC)

Cette anomalie concerne les gènes MLH1 et MSH2 contrôlant la réparation des erreurs lors de la duplication de l’ADN, au moment de la division cellulaire. La principale conséquence de cette anomalie est le développement d’un cancer colorectal précoce (entre 40 et 50 ans) ainsi que le développement du cancer de l’endomètre chez les femmes. Toutefois, il est reconnu comme facteur de risque du cancer de l’estomac par le WCRF/AICR, l’INCa et la HAS, même si le risque est bien moins important que pour le cancer colorectal.

Le cancer gastrique diffus héréditaire

Selon la HAS, 1 à 3 % des cancers gastriques seraient héréditaires. Le cancer gastrique diffus héréditaire se caractérise par une transmission autosomique dominante du gène CDHI muté. Ce gène code pour la protéine E-Cadhérine impliquée dans le processus d’adhésion intercellulaire.

Le diagnostic est généralement plus précoce que dans les formes sporadiques (certains patients de moins de 18 ans). Comparé à celui des formes sporadiques, le pronostic de survie à 5 ans (10%) est très bas (INCa, 2009 ; HAS, 2011).

Les antécédents

Les antécédents familiaux

Des antécédents de cancer de l’estomac dans la famille sont évoqués dans 10 à 30 % des cas (ANSES, 2011 ; HAS, 2011). Certaines études ont mis en avant un risque plus important de cancer chez les personnes dont un membre de la famille proche (1^er degré : parents, frères/sœurs) avait déjà été atteint. Ce risque reste assez faible mais fait l’objet d’une démarche de prévention spécifique.

Les antécédents médicaux

De manière générale, tout mécanisme pouvant entrainer une lésion chronique de l’estomac peut être à l’origine d’une dégénérescence cellulaire cancéreuse.

Le reflux gastro-œsophagien (RGO), trouble caractérisé par la remontée (reflux) du contenu de l’estomac (y compris de l’acide gastrique) dans l’œsophage, qui cause des brûlures d’estomac et de l’inconfort dans la partie supérieure de l’abdomen ou au thorax. L’acide gastrique peut endommager le tissu de l’extrémité inférieure de l’œsophage. Le reflux gastro-œsophagien est un facteur de risque du cancer de l’œsophage. Des études récentes ont laissé entendre que ce type de reflux pourrait également accroître le risque de cancer du cardia et de la région où l’œsophage rejoint l’estomac (jonction œsophago-gastrique).

Les maladies les plus courantes sont celles pouvant être causées par H. pylori, par exemple la gastrite atrophique chronique et la métaplasie intestinale.

Le syndrome de Barrett, se caractérise par une modification des cellules recouvrant normalement l’intérieur de l’estomac dans le bas l’œsophage, juste au-dessus de la jonction normalement située entre l’estomac et l’œsophage ; à l’origine de sécrétions acides provoquant des lésions chroniques sur l’œsophage et l’estomac. Ce syndrome est clairement associé aux cancers gastriques distal et proximal.

Le fait d’avoir subi une gastrectomie partielle (le risque augmentant 10 à 15 après l’intervention et serait multiplié par huit après 25 ans).

Une gastrite biermérienne, due à la maladie de Biermer (qui peut, entre autre, atrophier les glandes de l’épithélium gastrique). Peuvent aussi être cités la maladie de Ménétrier, les polypes gastriques (rares, et surtout si supérieurs à 2 cm), l’ulcère gastrique (non prouvé avec certitude), la dysplasie épithéliale gastrique et les personnes traitées plus d’un an par antisécrétoires gastriques.

Le CIRC indique que des syndromes de polypose gastrointestinaux peuvent être des facteurs de risque du cancer de l’estomac (exemples, le syndrome de Peutz-Jeghers impliquant la mutation d’un gène suppresseur de tumeur ou la Polypose adénomateuse familiale) (CIRC, 2000).

Le CIRC a retenu l’exposition chez les travailleurs de l’industrie du caoutchouc comme facteur de risque de cancer de l’estomac (CIRC, Vol. 100F, 1982, 2012). Les données du CIRC ont retenu l’exposition à l’amiante avec des indications limitées chez l’homme pour le cancer de l’estomac (CIRC, 2012) et les composés inorganiques du plomb comme cancérogènes probables (groupe 2A) (CIRC, 2006) pour le cancer de l’estomac.

Les facteurs de protection associés au cancer de l’estomac sont :

• la consommation de légumes non-féculents ;
• la consommation de légumes de la famille des allium (poireau, oignon, l’ail cultivé, l’échalote, la ciboulette…) ;
• la consommation de fruits.

Le niveau de preuve apporté par le WCRF/AICR en 2007 amène à juger « probable » la relation entre ces facteurs et la diminution du risque de cancer de l’estomac.

De manière générale, d’après l’ANSES en 2011, l’effet protecteur des fruits et légumes serait associé à leur teneur en divers micronutriments et microconstituants, capables d’agir sur des mécanismes potentiellement protecteurs : « activités antioxydantes, modulation du métabolisme des xénobiotiques, stimulation du système immunitaire, activités antiprolifératives, modulation de la concentration des hormones stéroïdes et du métabolisme hormonal, etc. ».

D’après ce même rapport, il existe d’autres facteurs de protection « possibles » mais pour lesquels le niveau de preuve scientifique est actuellement insuffisant pour conclure : les aliments contenant du sélénium (noix, fruits de mers,..) et la consommation de légumes-gousse tels que le soja, les lentilles ou les haricots secs. Ces légumes-gousses contiennent des phytoestrogènes comme l’isoflavone qui a pu prouver ses qualités anticancérogènes en laboratoire (WCRF/AICR, 2007 ; INCa, 2009).

En 2012, la stratégie de prévention autour du cancer de l’estomac a été actualisée lors du traité de Maastricht. Elle repose principalement sur le repérage des personnes infectées par Helicobacter pylori puisque cette infection peut être combattue. En cas d’élimination de la bactérie, les risques de développer un cancer diminuent fortement, surtout pour les personnes présentant d’autres facteurs de risque (Leung, 2004 ; Ley, 2004). Cette recherche de bactérie ne s’effectue donc pas en population générale, mais principalement chez les personnes ayant des prédispositions génétiques ou antécédents (Malfertheiner, 2012).

Une mise à jour de ces données sur le cancer de l’estomac par le WCRF/AICR est prévue courant 2015.