Cancer du foie

Les facteurs de risque connus de l’angiosarcome sont :

• le chlorure de vinyle monomère (CVM),
• l’arsenic,
• le dioxyde de thorium

On suspecte également d’autres substances : les stéroïdes anabolisants, les œstrogènes (hormones féminines) et les contraceptifs oraux.

Le CIRC classe toutes ces substances parmi les cancérogènes avérés (groupe 1) hormis les stéroïdes anabolisants considérés cancérogènes probables (groupe 2A), l’arsenic représentant un cancérogène certain lorsqu’il est présent dans l’eau de boisson.

Les stéroïdes sont des hormones aussi connues sous le nom de stéroïdes androgéniques anabolisants (SAA). Ils sont utilisés à des fins médicales (ex : induction de la puberté masculine) mais aussi à des fins esthétiques pour leurs effets d’augmentation des muscles et par des sportifs professionnels.

Le CIRC considère que le dioxyde de thorium est cancérogène pour le foie, les voies et vésicule biliaire. Utilisé comme produit de contraste dans les examens d’imagerie médicale jusqu’en 1964, il l’est encore pour certaines soudures par l’industrie (tungstène).

Plusieurs de ces facteurs de risque sont aussi ceux de l’hépatocarcinome qui survient 9 fois sur 10 chez des personnes souffrant d’une cirrhose, qu’elle que soit l’origine de celle-ci (alcoolique ou non). En dehors de la cirrhose, ce cancer a pour principaux facteurs le CVM et les virus des hépatites B (VHB) et hépatites C (VHC). Les aflatoxines, contraceptifs oraux, radiations ionisantes, tabagisme et arsenic sont également les autres facteurs de risque de l’hépatocarcinome.

Les facteurs propres à l’hépatocarcinome, c’est-à-dire les boissons alcoolisées, les infections chroniques aux VHB et VHC, les aflatoxines, les radiations ionisantes et le tabagisme sont aussi des cancérogènes avérés, classés groupe 1 du CIRC.

Le foie est l’une des localisations de cancer pour laquelle les indications de cancérogénicité pour l’Homme du tabagisme actif, de la fumée du tabac et des boissons alcoolisées sont suffisantes. En 2008, le CIRC a estimé que le chlorure de vinyle était un facteur de risque pour l’angiosarcome hépatique et pour le carcinome hépatocellulaire, l’Union européenne le classant également parmi les cancérogènes avérés (catégorie 1A).

Le CIRC attribue aux boissons alcoolisées 31,8% des cas masculins de cancers hépatiques et 8,4% des cas féminins. Il est estimé qu’une consommation régulière et élevée de boissons alcoolisées favoriserait l’hépatite ou d’autres pathologies du foie (notamment la cirrhose hépatique), elles-mêmes facteurs de risque du cancer du foie, et que la consommation d’alcool augmenterait ce risque chez des personnes atteintes de cirrhose (INCa/NACRe, 2009).

Selon une étude publiée en mars 2009, l’obésité apparaît en tant que telle comme un facteur de risque du cancer du foie. La forte augmentation du cancer du foie est corrélée à celle de l’obésité et du diabète de type 2. Le syndrome métabolique, qui peut faire suite à une obésité, associe résistance à l’insuline, obésité abdominale et anomalie des lipides sanguins. Il peut aussi entrainer une surcharge en graisses dans le foie nuisible aux fonctions hépatiques et un cancer du foie. On attire aussi l’attention sur les mécanismes d’apparition de cancers du foie développés dans ce contexte qui pourraient être différents de ceux habituellement connus, ceux des patients obèses se développant en quasi absence de lésions hépatiques préexistantes dans un foie surchargé en graisse ou présentant un adénome (Paradis, 2009).

L’arsenic, le chlorure de vinyle et les aflatoxines sont des substances impliquées dans des expositions environnementales et professionnelles.
L’arsenic et le chlorure de vinyle renvoient à des tableaux de maladies professionnelles qui décrivent les secteurs et activités concernés (voir plus bas). Ces deux substances sont aussi impliquées dans la pollution de l’eau de consommation.

L’arsenic est naturellement présent en France, dans le sol des roches anciennes ou volcaniques (Massif Central, Vosges…). Les sites miniers fermés depuis des décennies génèrent encore des contaminations (rivières…) ainsi que les activités industrielles qui l’utilisent encore couramment (alliages de métaux, insecticides, traitements médicaux, imprimantes ou photocopieuses…).
L’exposition à l’arsenic peut se produire par l’inhalation de poussières émises à partir des sols ou par l’ingestion (par exemple chez des enfants en bas âge qui portent leurs mains à leur bouche). Elle peut aussi se faire par l’ingestion de certains produits cultivés sur les sols pollués ou de produits de la mer. L’eau distribuée constituerait la quasi-totalité de l’exposition à l’arsenic, en France. Ce risque est toutefois local et en régression, concernant des populations d’Auvergne et de Savoie (voir aussi le dossier sur l’eau sur le site internet de Santé Publique France).

Le chlorure de vinyle est un composé chimique de synthèse dont les voies d’exposition environnementales sont inhalatoire et orale et les sources variées (rejets industriels..).

L’exposition professionnelle au chlorure de vinyle ayant presque disparu en France depuis plusieurs décennies,  l’exposition actuelle principale pourrait être sa présence dans l’eau des réseaux de distribution d’eau potable, liée à son relarguage de CVM par les conduites en PVC.
L’estimation de la population alimentée par ces conduites susceptibles d’être à l’origine de relarguage de chlorure de vinyle, est de moins de 600 000 habitants, sur la base des données actuelles.

Depuis 2008, le CIRC associe également le chlorure de vinyle aux cancers du foie les plus fréquents, les hépatocarcinomes, ce qui amène à envisager un impact potentiel de son exposition pouvant être plus important que pour les seuls angiosarcomes.

Les aflatoxines contaminent les aliments mais les travailleurs, qui les manipulent, sont aussi exposés (ports, silos). Les laboratoires de recherche les utilisent aussi. Classées parmi les cancérogènes avérés, leurs composants retrouvés dans le lait de vaches nourries avec un fourrage contaminé le sont dans le groupe 2B des cancérogènes possibles.

Huit tableaux de maladies professionnelles se rapportent notamment à des atteintes hépatiques, cinq d’entre eux concernant des cancers.

Le tableau 12 du Régime général définit des pathologies liées à l’exposition à des hydrocarbures aliphatiques halogénés dont il dresse les listes correspondant à chaque pathologie considérée, dont des hépatites aigues.

Les tableaux 13 du Régime agricole et 14 du général traitent tous les deux de travaux à l’origine d’exposition aux mêmes substances (dérivés du phénol…), l’une des maladies évoquées étant une atteinte hépatique dans le cas d’une intoxication suraiguë.

Les 5 tableaux considérant des cancers du foie relèvent aussi des 2 régimes de la Sécurité sociale. Ils mettent en cause le chlorure de vinyle, l’arsenic et les 5 virus des hépatites.

Le tableau 52 du Régime général reconnaît comme maladie professionnelle l’angiosarcome si le travailleur a été exposé au moins 6 mois dans certains travaux de fabrication des plastiques, le délai de prise en charge étant de 30 ans. Mis à jour en 1991, ce tableau, prend en compte avec le même délai, certaines formes d’hypertension de la veine porte et deux autres pathologies selon des délais de 3 et 5 ans.

Le tableau 33 du Régime agricole et 45 du général, mis à jour en 1999, portent sur les infections par les virus des hépatites. Ils désignent des expositions par différentes voies pour des délais de prise en charge allant de 40 jours à 30 ans concernant des atteintes diverses du foie : hépatites aiguë, fulminante, chronique, active ou non, cirrhose. Le carcinome hépato-cellulaire, lié au virus B ou au virus C, bénéficie d’un délai de prise en charge de 30 ans. Il concerne des travaux exposant aux produits biologiques d’origine humaine et aux objets contaminés par eux. Ce sont, par exemple, divers établissements de soins, des laboratoires d’analyses de biologie médicale, des services de traitement des déchets, de soins funéraires.

Les tableaux 10 du Régime agricole et 20 du général donnent la mesure de la multiplicité des secteurs professionnels dans lesquels on utilise l’arsenic et ses composés. Ils désignent des maladies plus ou moins graves dont le délai de prise en charge va de 7 jours à 40 ans.

Le tableau 20 désigne 3 affections cancéreuses dont l’angiosarcome du foie qu’il associe à des activités menées dans la métallurgie, dans la fabrication ou l’emploi des pesticides et dans le travail du cuir, en verrerie et en électronique (40 ans de prise en charge).

Le tableau 10 évoque quant à lui, à côté d’autres cancers aussi, à la fois l’angiosarcome du foie, sous réserve d’une exposition de 10 ans, et l’adénocarcinome hépatocellulaire, avec 5 ans d’exposition. Ces cancers sont associés à toute manipulation ou emploi de l’arsenic ou de ses composés, notamment des traitements de la vigne ou usinages de bois.

Le tableau n° 52 bis publié en mai 2017 concerne les travailleurs exposés au chlorure de vinyle monomère et atteints de Carcinome hépatocellulaire provoqué par cette exposition.

Toxines : effets sur la santé et exemples de secteurs professionnels concernés (source INRS, 2009)

D’une manière générale, toutes les maladies chroniques du foie susceptibles d’évoluer en cirrhose exposent au risque de cancer du foie. Les prévenir revient donc indirectement à diminuer le risque de ces cancers, ce d’autant qu’il s’agit des plus fréquentes et des plus contagieuses. C’est tout particulièrement le cas de la consommation excessive de boissons alcoolisées et des hépatites B et C. La prévention de ces dernières fait l’objet d’un plan national dont les axes sont la transmission du virus (couverture vaccinale, transmission chez les usagers de drogues…), le dépistage, les soins (accès, qualité de vie), les mesures adaptées au milieu carcéral et l’épidémiologie.

Plusieurs règlements européens concourent à réduire la présence des aflatoxines dans différents aliments. Le règlement (CE) n°1881/2006 fixe des taux maximum dans les aliments, les produits les dépassant ne devant pas être mis sur le marché européen. Une autre directive, la 2002/32/CE, fixe les taux maximum autorisés d’aflatoxines B1 dans les matières destinées à l’alimentation animale. Enfin, le règlement n°401/2006 détermine des méthodes d’échantillonnage et d’analyse, communes à toute l’Europe, pour le contrôle officiel des mycotoxines, dont les aflatoxines.

La dernière évaluation de la cancérogénicité du chlorure de vinyle par le CIRC, en 2008, considère qu’il est un facteur de risque non seulement pour l’angiosarcome hépatique mais aussi pour le cancer du foie le plus fréquent, le carcinome hépatocellulaire.

En 2008 et 2009, l’InVS (aujourd’hui Santé Publique France) constatait une migration du chlorure de vinyle dans l’eau potable de canalisations en PVC, entrainant des dépassements de la limite de qualité de l’eau. La conjonction de ce constat, du récent avis du CIRC et de la longue période de latence des cancers du foie conduisent à mettre en exergue l’impact potentiel de la pollution du système de distribution d’eau potable par le chlorure de vinyle sur l’incidence du cancer du foie. Cet impact pourrait constituer un enjeu important de santé publique.

Depuis 2009, les agences sanitaires contribuent de façon concertée à des actions de prévention et de recherche sur la thématique du chlorure de vinyle et de l’eau destinée à la consommation humaine (campagnes d’échantillonnage d’eau par l’Anses…). Les buts sont de mieux comprendre les phénomènes de migration et de préciser l’exposition des usagers. Santé Publique France met en place une surveillance épidémiologique des angiosarcomes hépatiques.