Cancer de l'endomètre

Le saviez-vous ?

En France, en 2023, le cancer de l’endomètre est le plus fréquent des cancers gynécologiques (hors cancer du sein).

C’est un cancer « hormono-dépendant », tous les facteurs qui exposent de manière importante/prolongée aux œstrogènes sont susceptibles d’augmenter le risque de cancer de l’endomètre.

Le principal facteur de risque sur lequel il est possible d’agir est la surcharge pondérale : 34 % des cancers de l’endomètre seraient attribuables au surpoids et à l’obésité.

D’autres facteurs de risques sont aussi reconnus tels que les facteurs génétiques et familiaux.

Présentation

Le corps de l’utérus, en continuité avec le col, est constitué d’une épaisse paroi délimitant la cavité utérine. Trois tissus différents se superposent au niveau de la paroi :

  • la séreuse à l’extérieur : c’est une enveloppe protectrice autour de l’utérus
  • le myomètre au milieu : c’est une couche musculaire épaisse qui se contracte lors des règles et de l’accouchement
  • l’endomètre à l’intérieur : qui a comme rôle principal de se préparer à accueillir un œuf fécondé.

Chaque mois, les règles sont la manifestation de la destruction et de l’élimination de la partie superficielle de l’endomètre en l’absence de fécondation.

 

Figure 1. Le corps de l’utérus et l’endomètre. Source : e-cancer

Il existe différents types de cancer de l’utérus, mais la majorité ont comme point de départ les cellules de la couche de l’endomètre.

L’endomètre est une muqueuse constituée de cellules épithéliales qui forment des glandes dans le tissu conjonctif. Les cancers de l’endomètre se développent à partir des cellules épithéliales des glandes, il s’agit d’adénocarcinomes endométriaux.

La classification de l’Organisation Mondiale de la Santé distingue différents types de cancers du corps de l’utérus (OMS, 2020). Cependant, comme ils commencent presque toujours par se développer au niveau de l’endomètre, les termes « cancer du corps de l’utérus » et « cancer de l’endomètre » sont souvent utilisés comme synonymes.

  • Epidémiologie

    Le cancer du corps de l’utérus est la 5ème cause de cancer chez la femme, le nombre de nouveaux cas diagnostiqués en 2023 en France est estimé à 8432 (Lapôtre-Ledoux, 2023). Les 2698 décès recensés pour l’année 2020 en font, en France, la 8ème cause de mortalité par cancer chez la femme (CIRC/IARC, 2021). Au niveau européen, en 2020, le risque cumulatif de développer un cancer de l’endomètre dès la naissance jusqu’à 74 ans (c’est-à-dire le risque qui s’accumule avec les années) est estimé à 1,6-2,5 % (Sung, 2021).

    Les adénocarcinomes endométrioïdes représentent 80 % des carcinomes de l’endomètre (ESMO, 2013).

    Depuis 30 ans, l’incidence du cancer de l’endomètre est restée globalement stable. En réalité, une hausse est plutôt observée chez les femmes âgées (> 70 ans) alors que chez les femmes non ménopausées, l’incidence diminue. Cela s’explique en partie par l’augmentation progressive de l’usage de la contraception œstroprogestative en France depuis sa légalisation en 1967. En effet, la pilule (combinant œstrogènes et progestérone) est reconnue comme protectrice du cancer de l’endomètre (INCa, 2019).

  • Facteurs de risques avérés

    Le CIRC s’est intéressé à l’identification des expositions environnementales, professionnelles ou comportementales cancérogènes. Cette classification n’inclut pas certains facteurs individuels tels que l’histoire familiale, la génétique, le statut hormonal et reproducteur qui ont souvent un rôle majeur. Les facteurs de risques avérés sont ceux pour lesquels les données disponibles sont suffisantes pour conclure avec certitude à l’existence d’un lien avec le cancer de l’endomètre.

    Facteurs de risques individuels

    L’âge

    Comme pour la plupart des cancers, l’âge est un facteur de risque important de cancer de l’endomètre : plus une femme vieillit, plus son risque augmente. Il touche généralement les femmes après la ménopause. Le risque est maximal autour de 70-74 ans et l’âge médian au diagnostic est de 69 ans (INCa, 2019).

    La génétique

    L’histoire familiale de cancer de l’endomètre représente un facteur de risque important. Les femmes ayant une apparentée atteinte au premier ou au second degré auraient un risque 3,3 fois plus élevé (Bharati, 2014). L’augmentation du risque associée aux antécédents familiaux peut être le fait de facteurs environnementaux (partage d’un même mode de vie) mais également de facteurs génétiques héréditaires (Sénéchal, 2015).

    Environ 2 à 5 % des cancers de l’endomètre surviennent dans un contexte de prédisposition génétique (INCa). La plus fréquente est le syndrome de Lynch, cette maladie augmente le risque de nombreux cancers (colorectal, endomètre, ovaire…). Les 2 gènes principalement retrouvés (MLH1 et MSH2) jouent un rôle important dans la réparation de l’ADN, leur transmission est autosomique dominante [qui se transmet à 50% de la descendance]. Il s’agit alors de formes familiales de tumeur de l’endomètre, qui apparaissent à un âge plus précoce (avant 50 ans), une surveillance de l’endomètre est alors recommandée dès l’âge de 30 ans (Association HNPCC – LYNCH).

    L’exposition aux hormones naturelles au cours de la vie

    La durée d’exposition aux œstrogènes naturels est définie par la période entre la ménarche et la ménopause. En augmentant cette durée, la puberté précoce et la ménopause tardive sont des facteurs de risque.

    Selon une étude récente (Wu, 2019), le risque de développer un cancer de l’endomètre, par rapport à une femme ménopausée avant l’âge de 46.5 ans est :

    • 1,17 fois plus élevé chez une femme ménopausée à 50 ans ;
    • 1,57 fois plus élevé chez une femme ménopausée à 54 ans ;
    • 2,08 fois plus élevé chez une femme ménopausée à 57 ans.

    A l’inverse, la puberté tardive est protectrice, le risque est environ 0,7 fois moindre en cas de premières règles à plus de 15 ans (Sénéchal, 2015).

    Différents facteurs sont liés aux changements hormonaux pendant la grossesse. A la fois, car la sécrétion d’œstrogènes est moindre pendant la gestation comparativement aux cycles menstruels en l’absence de grossesse et également car la production de progestérone, qui a un effet protecteur sur l’endomètre, est plus élevée (Raglan, 2019). La nulliparité est donc un facteur de risque. A contrario, toute grossesse, même non menée à terme, semble être protectrice (Husby, 2019). Chaque nouvelle naissance au-delà de la seconde serait associée à une réduction du risque de 10 % (Dossus, 2010). Par ailleurs, les grossesses tardives auraient un effet protecteur plus marqué. En effet, une exposition prolongée à la progestérone pendant la grossesse serait particulièrement bénéfique chez les femmes plus âgées (Sénéchal, 2015).

    A noter que l’allaitement et de surcroit l’allaitement prolongé, semblent réduire d’environ 11 % le risque de tumeur de l’endomètre (Jordan, 2017).

    L’infertilité, lorsqu’elle est liée à des troubles de l’ovulation, apparait aussi comme un facteur de risque de cancer de l’endomètre, avec une augmentation du risque variable (1,25 à 3) selon les études (Lundberg, 2019 ; Renaud, 2018). La contraception hormonale oestroprogestative permet, quant à elle, de réduire le risque de cancer de l’endomètre (Collaborative Group on Epidemiological Studies on Endometrial Cancer, 2015).

    Le traitement hormonal de la ménopause (THM)

    Le CIRC a établi que le risque de cancer de l’endomètre est augmenté chez les femmes prenant un traitement oestrogénique de la ménopause. Ce risque diminue mais reste tout de même augmenté lorsque le traitement est oestroprogestatif et que la progestérone est prise moins de 15 jours par mois (CIRC/IARC, 2012). Alors que l’inverse semble être observé dans le cancer du sein : le traitement oestroprogestatif augmente davantage le risque de cancer que le traitement oestrogénique seul (Green, 2019).

    En France, en 2015, 393 nouveaux cas de cancer de l’endomètre (soit 13 %) seraient attribuables à l’utilisation d’un THM (CIRC, 2018).

    Il est important de noter que depuis les années 2000, la prescription du THM a évolué et est maintenant bien codifiée. De la progestérone est maintenant systématiquement associée aux œstrogènes, au minimum 12 jours par mois, chez les femmes qui n’ont pas eu d’hystérectomie. De plus, une durée de prise limitée à 5 ans est recommandée, avec une réévaluation annuelle de son indication et en cas de saignements gynécologiques anormaux, il est indispensable de consulter son médecin pour éliminer un problème utérin (GEMVI, 2017).

    A noter que les dernières données semblent rassurantes concernant l’utilisation de gel vaginal à base d’œstrogène dans le traitement du syndrome génito-urinaire de la ménopause et le risque de cancer de l’endomètre (Pinkerton, 2017).

    Le tamoxifène

    Le tamoxifène est un traitement donné chez les femmes avec un cancer du sein et dont la tumeur présente une sensibilité aux hormones (œstrogènes, progestérone). Ce traitement hormonal, qui pourtant a un rôle anti-œstrogène, a été reconnu comme cancérogène avéré pour l’endomètre (CIRC/IARC, 2012). En effet, il possède un effet stimulant « paradoxal » sur l’endomètre, qui peut favoriser le développement d’un cancer. Ce risque est environ 2,5 fois plus élevé pour une prise de tamoxifène pendant 5 ans (Sénéchal, 2015). Néanmoins, pour ces femmes avec un cancer du sein, le bénéfice de ce traitement (qui permet de diminuer le risque de récidive) est supérieur au risque de cancer de l’endomètre et justifie son utilisation. Un suivi gynécologique rigoureux est nécessaire en cas de traitement par Tamoxifène.

    Facteurs de risque comportementaux

    Le surpoids, l’obésité

    Le surpoids, l’obésité sont généralement diagnostiqués par l’IMC:

    • Entre 25,0 et 29,9 kg/m², il existe un surpoids ;
    • Entre 30,0 et 34,9 kg/m², il s’agit d’une obésité modérée (grade 1) ;
    • Entre 35,0 et 39,9 kg/m², il s’agit d’une obésité sévère (grade 2) ;
    • Plus de 40 kg/m², il s’agit d’une obésité massive (grade 3).

    En 2015, en France, il a été estimé que 2546 cas de cancer de l’endomètre (soit 34 %) seraient attribuables au surpoids et à l’obésité (CIRC, 2018).

    Le CIRC (CIRC, 2016) estime que le risque de développer un cancer de l’endomètre, par rapport à une femme qui a un IMC normal serait :

    • 1,5 fois plus élevé chez une femme en surpoids ;
    • 2,5 fois plus élevé chez une femme avec une obésité de grade 1 ;
    • 4,5 fois plus élevé chez une femme avec une obésité de grade 2 ;
    • 7,1 fois plus élevé chez une femme avec une obésité de grade 3.

    Les mécanismes pour expliquer cette relation entre adiposité et cancer de l’endomètre sont multiples. Le tissu adipeux est un des principaux sites de synthèse des œstrogènes (notamment chez la femme ménopausée). Or l’augmentation du taux d’œstrogènes est fortement associée au risque de cancer de l’endomètre. De plus l’obésité augmente le taux de certaines hormones (insuline, leptine) qui peuvent favoriser la croissance des cellules cancéreuses (WCRF, 2018).

    La taille élevée des femmes apparait aussi comme associée à une augmentation du risque de cancer de l’endomètre, mais ce n’est pas la taille elle-même qui est en cause. En réalité, ce sont les facteurs qui conduisent à une croissance élevée (reflétée par la taille atteinte à l’âge adulte) qui sont responsables d’une augmentation du risque de cancer de l’endomètre (WCRF, 2018).

    Le diabète

    Le diabète est associé à risque augmenté de développer un cancer de l’endomètre (Giovannucci, 2010). Cette maladie se caractérise par une hyperglycémie. Le taux sanguin de glucose est régulé par une hormone appelée insuline. Il existe 2 principaux types de diabète, dus à des dysfonctionnements différents (Ameli, 2019).

    Le plus fréquent, le diabète de type 2 est dû à une mauvaise utilisation de l’insuline par les cellules. Chez ces patientes, le risque de développer un cancer de l’endomètre est environ 2 fois plus élevé que chez une femme non diabétique. C’est principalement la résistance à l’insuline et l’hyperinsulinémie qui sont en cause. En effet, cette hormone semble stimuler l’endomètre par l’intermédiaire de facteur de croissance mais aussi en augmentant le taux d’œstrogènes circulants (Raglan, 2019).

    Le diabète de type 1 est dû à une absence de sécrétion d’insuline par le pancréas. Chez ces patientes, le risque de développer un cancer de l’endomètre est environ 1,5 fois plus élevé que chez une femme non diabétique. Les mécanismes en jeu sont cependant moins bien identifiés. L’hyperglycémie est une explication possible, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse (Carstensen, 2016).

  • Facteurs de risque suspectés

    Ce sont les facteurs de risque pour lesquels les données disponibles sont encore insuffisantes pour conclure avec certitude à l’existence d’un lien avec le cancer de l’endomètre.

    Facteurs de risque comportementaux

    L’alimentation

    L’alimentation a fait l’objet de nombreuses études (WCRF, 2018).

    L’augmentation de la charge glycémique (qui estime la capacité des aliments consommés à augmenter le glucose sanguin) apparait comme étant probablement un facteur de risque de cancer de l’endomètre. A terme, cette hyperglycémie entraine une élévation du taux sanguin d’insuline avec les mêmes mécanismes d’action que le diabète (Nagle, 2013).

    Le café semble quant à lui être un facteur protecteur. En consommant une tasse par jour, le risque de cancer de l’endomètre diminuerait de 7 % (8 % avec le café décaféiné). Il a été montré que le café améliore la sensibilité à l’insuline, le mécanisme d’action serait alors inversé par rapport au diabète (Lafranconi, 2017).

    Le manque d’activité physique

    L’activité physique a probablement un rôle protecteur dans le cancer de l’endomètre. Mais l’hétérogénéité des mesures dans les études rendent difficiles la généralisation des résultats. Par opposition à l’obésité et au diabète, l’activité physique diminuerait l’hyperœstrogènie et l’hyperinsulinémie (WCRF, 2018 ; Schmid, 2015).

    En 2015, en France, il a été estimé que 6 % des cancers de l’endomètre seraient attribuables au manque d’activité physique (CIRC, 2018 ; Moore, 2010).

    Les recommandations françaises pour les adultes préconisent de pratiquer 30 min d’activité physique au minimum, 5 jours ou plus par semaine.

    Le tabagisme

    La majorité des études ont montré une réduction du risque de cancer de l’endomètre chez les femmes fumeuses (actuelles ou anciennes) par rapport aux non-fumeuses. Un lien avec un effet anti-œstrogénique du tabagisme a été suggéré, mais les preuves sont limitées. Cet effet protecteur semble néanmoins, peu marqué voire absent chez les femmes non ménopausées (Raglan, 2019 ; Al-Zoughool, 2007).

    Sans oublier que le tabagisme est le premier facteur de risque de cancer du poumon, ainsi que de la vessie, et qu’il est impliqué dans plus de 15 autres cancers.

    Facteurs de risque environnementaux

    Le cadmium

    Le cadmium appartient à la famille des métaux, les activités industrielles constituent sa principale source et l’exposition est essentiellement alimentaire.

    Dans une étude réalisée aux Etats-Unis, l’exposition était quantifiée en mesurant le taux urinaire de cadmium, il a été montré qu’un taux élevé de cadmium dans les urines pourrait être associé à une augmentation du risque de cancer de l’endomètre, peut-être en mimant l’effet des œstrogènes. (McElroy, 2019 ; McElroy 2017)

    Facteurs de risque individuels

    L’hypertension artérielle (HTA)

    L’HTA pourrait être associée à un risque plus élevé du cancer de l’endomètre. Mais le mécanisme biologique de cette association reste incertain (ESMO, 2012 ; Raglan, 2019).

    Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK)

    Le SOPK augmenterait le risque de cancer de l’endomètre (d’environ 2,8 fois), mais son association fréquente avec les facteurs hormonaux (troubles du cycle menstruel et l’hyperœstrogènie, le surpoids et rend son implication propre incertaine (Sénéchal 2015 ; Barry, 2014).

    Le syndrome métabolique (SMIR)

    Le SMIR est une combinaison de plusieurs facteurs de risque incluant l’obésité, l’hypertension artérielle, l’insulinorésistance et la dyslipidémie. Une récente étude suggère que le risque de développer un cancer de l’endomètre serait environ 2 fois plus élevé chez les femmes qui associent ces facteurs de risque (qu’elles soient obèses ou non) lorsqu’elles sont ménopausées (Arthur, 2019).

    Le diéthylstilbœstrol (DES, Distilbène®)

    Le diéthylstilbestrol est un puissant œstrogène de synthèse, prescrit en France entre 1948 et 1977 aux femmes enceintes pour réduire le risque de fausse couche. Il a été montré chez ces femmes une augmentation du risque de cancer du sein (CIRC/IARC, 2012).

    Ce médicament a aussi été utilisé pour traiter les dysgénésies gonadiques et les symptômes de la ménopause. Chez ces femmes, il semblerait que le risque de cancer de l’endomètre soit augmenté.

    A noter que ce traitement a aussi des effets secondaires chez les enfants et les petits-enfants de femmes ayant reçu du Distilbène® pendant leur grossesse (CIRC/IARC ; DES-France).

    Les maladies de l’endomètre

    Chez certaines patientes, notamment celles en période de péri-ménopause, l’hyperplasie endométriale peut se produire, provoquant des saignements inhabituels. L’hyperplasie endométriale est une croissance excessive et anormale de la muqueuse endométriale. Elle peut varier en gravité, et certains types, comme l’hyperplasie atypique, augmente le risque de développer un cancer de l’endomètre (environ 8 % de risque par an) (Doherty, 2020). Dans ces cas, l’ est le traitement de choix (CNGOF, 2008).

  • Evolutions actuelles

    En France, environ la moitié des cas de cancer de l’endomètre seraient attribuables à des facteurs de risque liés à l’environnement et au mode de vie (CIRC, 2018), avec en tête le surpoids et l’obésité. Ainsi un des enjeux majeurs de santé publique est de lutter contre la surcharge pondérale. Des programmes nationaux ont été mis en place avec différents axes d’actions : améliorer la prise en charge des personnes atteintes de surpoids et d’obésité ; développer la formation et l’information ; soutenir l’innovation et mieux évaluer (Ministère des Solidarités et de la Santé, 2021).

    Par ailleurs, le risque de cancer est d’autant plus élevé qu’une femme accumule différents facteurs de risques. D’une façon générale, adopter un mode de vie plus sain apparait comme prometteur pour diminuer le risque de cancer de l’endomètre et de nombreuses autres pathologies (Arthur, 2019).

Auteur : Département Prévention Cancer Environnement, Centre Léon Bérard

Sources rédactionnelles : WCRF/AICR ; CIRC ; INCa ; ESMO

Relecture : Dr Pauline Vidican, gynécologue et médecin en prévention, Centre Léon Bérard.

Mise à jour le 12 janv. 2024

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