Cancer de la prostate

Dans le monde, le cancer de la prostate est le 2ème cancer le plus répandu chez l’homme, derrière le cancer du poumon. Le cancer de la prostate est plus fréquent dans les pays développés, mais les taux ont également augmenté dans les pays en développement. En raison du grand nombre de cas de cancer de la prostate détectés par dépistage, on estime que dans un peu plus de dix ans, le cancer de la prostate dépassera le cancer du poumon et deviendra le cancer le plus courant chez les hommes dans le monde entier.

En France, il se place au 1er rang des cancers en termes d’incidence, tous cancers confondus avec 50 430 nouveaux cas estimés en 2015, devant le cancer du poumon et le cancer colorectal (31 231 et 23 216 cas estimés respectivement en 2018).

L’incidence est en baisse (-3,5 % par an) en moyenne entre 2010 et 2015. Cette évolution doit être interprétée après une forte augmentation de l’incidence observée jusqu’en 2005, qui a été suivie d’une baisse rapide en lien avec les modifications de pratique du dépistage individuel par le dosage du PSA (Prostate Specific Antigen ou antigène spécifique de la prostate).

Le cancer de la prostate est un cancer de bon pronostic, le taux de survie nette à 5 ans est de plus de 90 %. La diminution constante de la mortalité entre 1990 et 2018 (‐2,8 % par an) est un élément favorable, attribuable à l’amélioration des traitements d’une part, et également au rôle du dépistage qui permet de diagnostiquer certains cancers à des stades précoces, donc curables.

L’âge avancé, la taille, l’origine ethnique, et les antécédents familiaux de cancer de la prostate sont des facteurs de risque individuels de cancer de la prostate. Ce sont les seuls facteurs de risques avérés.

Facteurs de risques individuels

L’âge

L’âge est le principal facteur de risque identifié pour le cancer de la prostate.
Ce risque est de 1% à 7% entre 50 et 64 ans, il monte de 14% à 26% entre 65 ans et 74 ans et enfin, les risques augmentent de 40% entre 75 ans et 79 ans jusqu’à atteindre 50% à partir de 80 ans.

La grande taille à l’âge adulte

La taille élevée des hommes serait aussi associée à une augmentation du risque de tumeur de la prostate, mais ce n’est probablement pas la taille elle-même qui est en cause (WCRF, 2018).
En effet, il est probable que ce soit les facteurs (vitesse de croissance durant l’enfance, génétique) conduisant à une croissance élevée qui soient en réalité responsables d’une augmentation du risque de cancer de la prostate.

Génétique et Antécédents familiaux

Deux mutations génétiques, HOXB13 et BRCA2, sont associées au cancer de la prostate. Les mutations germinales du BRCA2 sont liées à un mauvais pronostic du cancer prostatique (Nombela, 2019). La mutation génétique BRCA2 est également impliquée dans l’augmentation du risque de cancer du sein ou de l’ovaire chez la femme. Des chercheurs étudient d’autres mutations génétiques susceptibles d’affecter le risque de cancer de la prostate.

Les antécédents familiaux de cancer de la prostate sont également un facteur de risque reconnu de ce cancer les hommes ayant des parents du premier ou deuxième degré atteints de cancer de la prostate ont un risque augmenté d’être également touchés par cette pathologie.

Plus le nombre de parents est important, et plus l’âge de leur diagnostic est précoce, plus le risque de cancer de la prostate augmente (Cussenot, 2004).

Origine ethnique

L’origine ethnique est également un facteur de risque reconnu de cancer de la prostate : l’Afrique subsaharienne et les Antilles ont des incidences supérieures à la moyenne mondiale (Crawford, 2003).

Aux États-Unis, les hommes afro-américains ont 1,6 fois plus de risques de développer un cancer de la prostate que les hommes blancs. Ces tumeurs sont généralement découvertes à un stade plus avancé et un grade plus élevé.

Facteurs de risques comportementaux

Surpoids, obésité

L’actualisation en 2018 menée par le WCRF/AICR a conclu à l’association du statut pondéral (estimé par l’Indice de Masse Corporelle ou IMC) avec l’augmentation de risque de cancer de la prostate au stade avancé (WRCF, 2018).

Les données montrent par ailleurs que l’adiposité abdominale (mesurée par le tour de taille ou par le rapport tour de taille/tour de hanche) est également prédictif du risque de cancer de la prostate

Des études épidémiologiques ont examiné le rôle de nombreux facteurs dans la survenue du cancer de la prostate sans pouvoir identifier de facteurs significativement associés au risque de cancer de la prostate.

Des études complémentaires sont nécessaires pour pouvoir conclure à l’existence d’une association entre ces facteurs et le risque de cancer de la prostate.

Facteurs de risques nutritionnels

Régime riche en graisses

Bien que des preuves solides soutiennent les effets d’un régime riche en graisses sur le développement et la progression du cancer de la prostate, le ou les mécanismes exacts par lesquels un régime riche en graisses souligne l’étiologie du cancer de la prostate restent incertains.

Plusieurs hypothèses ont été avancées, notamment la consommation d’acides gras, qui entraîne une inflammation, l’induction d’un stress oxydatif et une altération de la signalisation cellulaire.

Produits laitiers à forte teneur en matière grasse

Plusieurs études épidémiologiques ont rapporté que la consommation fréquente de produits laitiers à forte teneur en matière grasse est associée à un risque accru de développer un cancer de la prostate ; cependant, d’autres études n’ont pas observé cette association.

Le rôle de la consommation de produits laitiers à forte teneur en matières grasses dans le risque du cancer de la prostate est confirmé par des études menées in vitro dans lesquelles le lait a modulé et favorisé la prolifération des lignées cellulaires cancéreuses LNCaP et PC-3.

La consommation de graisses saturées, un apport élevé en calcium, une diminution des niveaux circulants de 1,25-dihydroxy-vitamine D (la forme active de la vitamine D) et une augmentation des niveaux de facteur de croissance analogue à l’insuline 1 (IGF-1) sont plusieurs mécanismes potentiels par lesquels la consommation de lait et de produits laitiers peut avoir un impact sur l’incidence et la progression du cancer de la prostate (Bellamri, 2019).

Calcium

Un apport en calcium supérieur aux doses quotidiennes recommandées (~1000 mg/jour) est associé à un risque accru de développer un cancer prostatique (Wilson, 2015). Les mécanismes sous-jacents d’un apport élevé en calcium et le risque de cancer de la prostate de haut grade nécessitent plus d’études.

Vitamine D

Plusieurs études épidémiologiques ont fait état d’une association entre de faibles niveaux de vitamine D et un risque plus élevé de cancer de la prostate. La 1,25-dihydroxy vitamine D (la forme active de la vitamine D) a des effets anti-prolifératifs qui sont dirigés par la voie du récepteur nucléaire de la vitamine D (VDR), conduisant à l’expression de gènes impliqués dans l’arrêt du cycle cellulaire, l’apoptose et la différenciation des cellules. Pour de faibles concentrations plasmatiques de vitamine D, les preuves suggérant un risque accru de cancer de la prostate sont limitées (Bellamri, 2019).

Des études plus détaillées sont nécessaires pour élucider les rôles essentiels de la vitamine D dans le développement du cancer de la prostate.

Sélénium

C’est un métalloïde naturellement présent dans les produits venus de la mer, dans le foie ou dans les rognons. Plusieurs études ont montré qu’il diminuait le risque de cancer de la prostate (Inserm, 2008), mais l’effet protecteur du sélénium vis-à-vis du cancer de la prostate n’a pas été confirmé par les études ultérieures (Dennert, 2011 ; Dennert, 2011 ; Lippman, 2009). Notamment, la récente étude SELECT a montré que le Sélenium ne permettait pas de prévenir le cancer de la prostate et que la supplémentation en vitamine E augmentait le risque de cancer de la prostate chez l’homme sain (Klein, 2011).

Pour de faibles concentrations plasmatiques de sélénium, les preuves suggérant un risque accru de cancer de la prostate sont limitées. Les facteurs suivants ont également fait l’objet d’études, mais les effets décrits restent très limités.

Bêta-carotène

Il est peu probable que la consommation de bêta-carotène dans des suppléments ou des aliments contenant du bêta-carotène ait un effet substantiel sur le risque de cancer de la prostate.

Alcool

Des chercheurs ont mis en évidence une relation dose-réponse entre le niveau de consommation d’alcool et le risque de cancer de la prostate, dès les premiers verres quotidiens. Selon une méta-analyse, des chercheurs ont mis en évidence une relation dose-réponse entre le niveau de consommation d’alcool et le risque de cancer de la prostate, dès les premiers verres quotidiens. La consommation d’alcool n’est pas associée au cancer de la prostate de bas grade. En revanche les auteurs suggèrent que la consommation élevée d’alcool à un âge jeune devrait être étudiée en tant que facteur de risque potentiel de cancer de la prostate de haut grade. Cela s’expliquerait par un phénomène de fragilisation lors du développement de la prostate pendant la puberté et l’adolescence (Zhao, 2016).

Viande rouge et transformée

Plusieurs études épidémiologiques ont porté sur le rôle des viandes rouges et des viandes transformées dans le risque du cancer de la prostate. Certaines méta-analyses font état d’un risque élevé de cancer de la prostate en cas de consommation fréquente de viande, tandis que d’autres études n’ont pas réussi à trouver un effet global sur le risque (Bylsma, 2015). Les preuves restent limitées.

Fruits et légumes

La consommation de fruits et légumes est un facteur protecteur vis-à-vis de certains cancers, mais il n’a pas été démontré pour celui de la prostate. Seul l’effet antioxydant du lycopène contenu dans les tomates semblerait jouer un rôle protecteur (Fraser, 2005 ; Ellinger, 2006).

Activité physique

Certaines études tendent à montrer que l’activité physique diminuerait le risque de cancer de la prostate, mais ce de manière très faible (Liu, 2011).

Aucun facteur de risque d’origine environnementale ou professionnelle n’est avéré cancérogène pour le cancer de la prostate (Multigner, 2010).

Plusieurs facteurs sont cependant débattus : l’exposition à l’arsenic, au cadmium et aux pesticides.

Des études complémentaires sont nécessaires pour pouvoir conclure à l’existence d’une association entre ces facteurs et le risque de cancer de la prostate.

Arsenic

L’arsenic est présent en France dans certains anciens sites miniers fermés, qui contaminent encore l’environnement (sols, rivières, etc.). De nombreuses industries utilisent encore couramment l’arsenic (alliages de métaux, traitements médicaux, verreries, etc.). L’exposition à l’arsenic peut donc être environnementale ou professionnelle.

Elle peut se faire par inhalation de poussières venues des sols contaminés, ou par ingestion (enfants qui portent leurs mains à la bouche ou consommation de produits cultivés sur des sols pollués ou venant de la mer). L’arsenic est également un composant du tabac. Selon l’InVS (aujourd’hui Santé Publique France), l’eau distribuée constituerait la principale source d’exposition à l’arsenic (InVS, 2008). Ce risque est toutefois local et en régression (Auvergne et Savoie).

L’arsenic et ses composés inorganiques sont classés cancérogènes avérés, groupe 1 du CIRC (CIRC, 2004), mais cet effet n’a pas été spécifiquement démontré pour le cancer de la prostate car les données disponibles étaient insuffisantes. Bien que plusieurs études montrent une association positive entre exposition à l’arsenic et cancer de la prostate, des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le rôle de cet élément dans la survenue de la maladie (Benbrahim-Tallaa, 2008).

Cadmium

Le cadmium est un métal lourd présent dans certains minerais (notamment de zinc) sous forme d’impuretés. Sa présence dans l’environnement provient essentiellement de l’érosion des roches ou des émissions volcaniques, mais aussi d’activités industrielles.

Dans l’environnement général, les principales sources d’exposition sont le tabagisme et l’alimentation (produits céréaliers, pommes de terre, fruits et légumes secs, etc.). En milieu professionnel, l’exposition au cadmium existe dans les milieux de la métallurgie du zinc, du découpage de métaux au chalumeau, de la soudure de cadmium, etc. Les particules de cadmium peuvent alors être projetées dans l’air et inhalées ; elles peuvent aussi être ingérées.

Le cadmium et ses composés sont classés cancérogènes avérés, groupe 1 du CIRC pour le cancer du poumon. Au moment de la monographie du CIRC, les résultats des études n’étaient pas concordants quant à l’association entre l’exposition au cadmium chez les travailleurs et le risque de cancer de la prostate (CIRC, 1993) ; les études récentes ne permettent pas non plus de conclure sur cette association (Sahmoun, 2005).

Pesticides et perturbateurs endocriniens

Les sources d’exposition de la population générale aux pesticides sont multiples : les aliments (fruits et légumes), l’eau de boisson, l’air intérieur et extérieur, etc.

L’exposition professionnelle concerne quant à elle une population très nombreuse en France : la population agricole (utilisateurs ou applicateurs de pesticides), à laquelle s’ajoutent ses saisonniers, les ouvriers de l’industrie des pesticides, les employés de chemin de fer au contact d’herbicides, etc. C’est surtout l’exposition professionnelle aux pesticides qui a été étudiée dans les différentes études qui ont recherché un lien avec l’apparition de cancers.

Les expositions professionnelles aux pesticides suggèrent leur implication en tant que perturbateurs endocriniens dans les cancers hormonodépendants, dont celui de la prostate (voir aussi la fiche sur les perturbateurs endocriniens). Par exemple, l’exposition au chlordécone (insecticide longtemps utilisé aux Antilles dans les cultures de bananiers, et classé cancérogène possible par le CIRC) est associée à un risque augmenté de cancer de la prostate (Multigner, 2010).

Les résultats de l’expertise collective de l’Inserm de 2013 ont conclu sur la base des données existantes et au regard du risque de survenue du cancer de la prostate dans le secteur de l’agriculture, à un lien possible concernant les insecticides organophosphorés : coumaphos et fonofos, l’insecticide : carbamate carbofuran, l’herbicide : carbamate butylate ainsi qu’avec l’insecticide : pyréthrinoïde perméthrine. Pour ces substances actives, le risque de survenue de la maladie était soit plus élevé (butylate) soit exclusivement présent (coumaphos, fonofos, carbofuran, perméthrine) chez les sujets présentant des antécédents familiaux de cancer de la prostate parmi les apparentés au premier degré (Inserm, 2013).

En population générale, le rapport souligne une forte présomption de lien concernant l’exposition à un insecticide organochloré : le chlordécone, et à une présomption faible pour trois autres insecticides organochlorés : la dieldrine, l’isomère β du hexachlorocyclohexane (β HCH) et le chlordane (notamment son composé le plus persistant, le trans-nonachlore).

Pour le chlordécone, le risque de survenue de la maladie est également plus élevé chez les sujets déclarants des antécédents familiaux de cancer de la prostate parmi les apparentés au premier degré et plus élevé chez les patients présentant une forme agressive de la maladie au moment du diagnostic.

Ces évolutions touchent essentiellement aux connaissances des perturbateurs endocriniens et à la prévention contre le chlordécone.

L’action contre la pollution par le chlordécone en Guadeloupe et en Martinique avait fait l’objet d’un 1er plan en 2008-2010, prolongé par un second pour la période 2011-2013, lancé le 9 mars 2011. Ses 36 actions visaient plusieurs objectifs : améliorer les connaissances des milieux, des techniques pour remédier à la pollution et les effets sur la santé, mieux surveiller l’état de santé des populations et réduire leur exposition, gérer les milieux contaminés. Il comporte un important volet sur la pêche et les milieux aquatiques dont le plan 2008-2010 avait mis la contamination en évidence.

Un nouveau plan chlordécone III (2014-2020)

Dans la continuité des deux premiers plans, ce plan a pour objet de poursuivre les actions engagées pour protéger la population (surveillance et recherche) mais aussi d’accompagner les professionnels fortement impactés par cette pollution. Le plan chlordécone III comprend quatre axes :

• l’élaboration d’une stratégie de développement durable afin d’améliorer la qualité de vie des populations et de permettre la modification rationnelle des comportements ;
• le deuxième axe favorise une approche de prévention du risque sanitaire et de protection des populations dans une stratégie de réduction de l’exposition ;
• le développement d’actions de recherche en santé humaine, santé animale, environnement (air, eau, sols, plantes) et sciences humaines, économiques et sociales ;
• l’accompagnement des professionnels de la pêche et de l’agriculture dont l’activité est impactée par cette pollution.

En février 2019, l’Inserm a produit un rapport d’expertise collective (Rapport préliminaire) sur l’exposition aux pesticides et au chlordécone associé au risque de survenue du cancer de la prostate.

Sur la base de la publication en 2010 de Multigner et al., et en soulignant les mécanismes d’action du chlordécone au niveau intracellulaire notamment dans un contexte de promotion ou de progression tumorale, l’expertise collective de l’Inserm en 2013 avait conclu à une présomption forte d’un lien entre l’exposition au chlordécone et la survenue du cancer de la prostate (Inserm, 2019).

En novembre 2019,  l’Institut national du cancer (INCa) a lancé un nouveau programme de recherche visant à répondre à la question du lien entre l’exposition à la chlordécone et le risque de survenue du cancer de la prostate dans les Antilles (INCa, 2019).

La poursuite des travaux permettra de suivre l’évolution des expositions à la chlordécone et autres pesticides aux Antilles afin de mesurer l’efficacité des politiques publiques visant à réduire les expositions. En réponse à ces résultats, les recommandations alimentaires faites auprès de la population vont être actualisées afin d’aider les citoyens à réduire leur exposition.

Le cancer de la prostate est une maladie de mieux en mieux soignée en France et dans le monde. Dans les tumeurs localisées, le pronostic de la maladie est aujourd’hui très bon. Dans cette situation les recherches cliniques consistent à optimiser les associations de traitements (radiothérapie, hormonothérapie, …) pour proposer aux patients le meilleur équilibre entre les bénéfices et les risques liés à chaque option thérapeutique.

Dans le cas des cancers de prostate au stade avancé ou métastatique, de nouveaux protocoles et traitements sont en cours de développement comme de nouvelles hormonothérapies qui font l’objet d’essais cliniques.

Parallèlement de nouvelles approches thérapeutiques sont développées :

• l’immunothérapie basée sur le concept de vaccination pour aider l’organisme à lutter contre le cancer ;
• le développement de médicaments stimulant la réponse immunitaire de l’organisme ;
• les thérapies ciblées : traitements spécifiques qui permettent de bloquer le fonctionnement de la cellule cancéreuse et de provoquer sa destruction.