Cancer de la prostate

À l’échelle mondiale, le cancer de la prostate est le deuxième cancer le plus fréquent chez l’homme après le cancer du poumon, avec 1,4 million de nouveaux cas estimés en 2020 (GLOBOCAN, 2020).

Son incidence est plus élevée dans les pays développés, mais augmente également dans les pays en développement. Selon les projections, il pourrait devenir le cancer le plus diagnostiqué chez l’homme dans le monde dans les prochaines années (GLOBOCAN, 2020).

En France, le cancer de la prostate se place au 1er rang des cancers en termes d’incidence chez l’homme, tous cancers confondus.

En 1980, la découverte du PSA (Antigène Prostatique Spécifique) en tant que marqueur du cancer de la prostate a révolutionné les pratiques de dépistage, de diagnostic et de suivi des patients atteints de cette maladie. Cette avancée a permis de détecter plus tôt les cas de cancer de la prostate à des stades moins avancés, tout en évaluant l’efficacité des traitements anticancéreux.

L’incidence du cancer de la prostate a fortement augmenté de 1990 à 2005.

Cependant, l’utilisation du PSA présente des limites. Certains individus affichent un taux anormalement élevé de PSA sans être atteints d’un cancer de la prostate, tandis que d’autres présentent un taux faible de PSA malgré la présence d’un cancer prostatique. Environ 15 % des cas de cancer de la prostate sont associés à des tumeurs présentant un taux bas de PSA (HAS, 2013).

Face à ces constats, une approche plus prudente dans l’utilisation du marqueur PSA a été adoptée, motivant également la recherche de nouveaux indicateurs du cancer de la prostate. Ainsi, le dépistage systématique par dosage du PSA n’est pas recommandé dans la population générale, afin de limiter les cas de sur-diagnostic et de sur-traitement liés à des tumeurs peu évolutives.

De 2005 à 2015, une baisse de l’incidence a été observée, avec un recul de -3.5% par en moyenne, expliqué par la diminution du dépistage individuel par dosage du PSA (INCa, 2016).

Depuis 2015, une nouvelle hausse de l’incidence du cancer de la prostate se manifeste (INCa, 2023).

Le cancer de la prostate est un cancer du sujet âgé : il apparaît rarement avant 50 ans, et l’incidence augmente très rapidement avec l’âge. Dans la plupart des cas, il s’agit d’un carcinome, c’est-à-dire qu’il se développe à partir des cellules de la glande. Les autres formes sont rares (de l’ordre de 3%).

Le cancer de la prostate est un cancer de bon pronostic, le taux de survie nette à 5 ans est de plus de 93 % (INCa, 2023). La diminution constante de la mortalité entre 1990 et 2018 (‐2,8 % par an) est un élément favorable, attribuable à l’amélioration des traitements d’une part, et également au rôle du dépistage qui permet de diagnostiquer certains cancers à des stades précoces, donc curables.

L’âge avancé, la taille, les antécédents familiaux de cancer de la prostate, l’origine ethnique, et l’obésité/surpoids sont les facteurs de risque avérés du cancer de la prostate.

Facteurs de risque individuels

L’âge :

L’âge est le principal facteur de risque identifié pour le cancer de la prostate. Ce risque sera de 1% à 7% entre 50 et 64 ans, il montera de 14% à 26% entre 65 ans et 74 ans et enfin, les risques augmentent de 40% entre 75 ans et 79 ans jusqu’à atteindre 50% à partir de 80 ans.

La grande taille à l’âge adulte

La taille élevée des hommes serait aussi associée à une augmentation du risque de tumeur de la prostate, mais ce n’est probablement pas la taille elle-même qui est en cause (WCRF, 2018).

En effet, il est probable que ce soit les facteurs (vitesse de croissance durant l’enfance, génétique) conduisant à une croissance élevée qui soient en réalité responsables d’une augmentation du risque de cancer de la prostate.

Antécédents familiaux

Les antécédents familiaux de cancer de la prostate sont également un facteur de risque reconnu de ce cancer (Bergengren, 2022) : les hommes ayant des parents du premier ou deuxième degré atteints de cancer de la prostate ont un risque augmenté d’être également touchés par cette pathologie. Plus le nombre de parents est important et plus l’âge de leur diagnostic est précoce, plus le risque de cancer de la prostate augmente (Clements, 2020).

Il est donc possible qu’il existe une vulnérabilité génétique à la maladie.

Attention : 80% des cancers de la prostate sont sporadiques : il n’y a pas d’histoire familiale de cancer de la prostate (Institut CURIE, 2017)

Origine ethnique

L’origine ethnique est également un facteur de risque reconnu de cancer de la prostate : l’Afrique subsaharienne et les Antilles ont des incidences supérieures à la moyenne mondiale (Bergengren, 2022).
Aux États-Unis, les hommes afro-américains ont 1.7 fois plus de risques de développer un cancer de la prostate que les hommes blancs, et 2.1 fois plus de risques de mourir de la maladie  (Siegel, 2022). Un grand nombre de polymorphismes mononucléotides qui affectent modestement le risque ont également été identifiés. Les facteurs sous-jacents pourraient également être les facteurs environnementaux ou les déterminants sociaux de la santé (Nyame, 2022).

Facteurs de risques comportementaux

Surpoids obésité

L’actualisation en 2018 menée par le WCRF/AICR a conclu à l’association du statut pondéral (estimé par l’IMC) avec l’augmentation de risque de cancer de la prostate au stade avancé (WRCF, 2018). Les données montrent par ailleurs que l’adiposité abdominale (mesurée par le tour de taille ou par le rapport tour de taille/tour de hanche) est également un prédicteur de risque de cancer de la prostate.

En savoir plus sur : Obésité, surpoids et risque de cancer. 

Des études épidémiologiques ont examiné le rôle de nombreux facteurs dans la survenue du cancer de la prostate sans pouvoir identifier de facteurs significativement associés au risque de cancer de la prostate. Des études complémentaires sont nécessaires pour pouvoir conclure à l’existence d’une association entre ces facteurs et le risque de cancer de la prostate.

Apports alimentaires

Régime inflammatoires

Il semblerait qu’un régime alimentaire riche en aliments pro-inflammatoires (viandes rouges, charcuteries ou aliments riches en graisses saturées) augmente le risque de développer un cancer de la prostate (Zhu, 2019). Des études ont observé qu’un indice inflammatoire élevé est associé à une augmentation du risque de cancer de la prostate, pouvant aller jusqu’à 74% de risque en plus par rapport à un indice inflammatoire faible.

Régime hyper insulinémiques

Une alimentation conduisant à une élévation chronique de l’insuline dans le sang semble augmenter le risque de cancers de la prostate agressifs (Langlais, 2022). L’insuline est une hormone qui régule le taux de sucre dans le sang. Une production excessive d’insuline, souvent liée à une consommation importante de sucres et d’aliments transformés, peut stimuler la croissance de cellules cancéreuses de la prostate.

Macronutriments (protéines, glucides et lipides)

Les études n’ont pas trouvé d’association entre la consommation totale de protéines et le risque de cancer de la prostate. Cependant, une consommation élevée de protéines laitières (fromage, yaourt, etc) est liée à une légère augmentation du risque.

Concernant les glucides, les résultats sont mitigés. Deux études montrent que la consommation de boissons sucrées augmenterait le risque. Mais d’autres travaux sur l’index glycémique (capacité d’un aliment à faire monter la glycémie) ou la charge glycémique (quantité de glucides) n’ont pas trouvé d’association claire.

Enfin, les acides gras trans, présents dans de nombreux aliments ultra-transformés, sont associés à un risque accru de 49% de développer un cancer de la prostate (Michels, 2021).

Calcium

Un apport en calcium supérieur aux doses quotidiennes recommandées (environ 1000 mg/jour) est associé à un risque accru de développer un cancer prostatique (Wilson, 2015). Les mécanismes sous-jacents d’un apport élevé en calcium et le risque de cancer de la prostate de haut grade nécessitent plus d’études.

Vitamine D

Plusieurs études épidémiologiques ont fait état d’une association entre de faibles niveaux de vitamine D et un risque plus élevé de cancer de la prostate. La 1,25-dihydroxy vitamine D a des effets antiprolifératifs qui sont dirigés par la voie du récepteur nucléaire de la vitamine D (VDR), conduisant à l’expression de gènes impliqués dans l’arrêt du cycle cellulaire, l’apoptose et la différenciation des cellules. Pour de faibles concentrations plasmatiques de vitamine D, les preuves suggérant un risque accru de cancer de la prostate sont limitées (Bellamri, 2019). Des études plus détaillées sont nécessaires pour élucider les rôles essentiels de la vitamine D dans le développement du cancer de la prostate.

Consommation d’aliments spécifiques

La viande rouge et la charcuterie augmentent légèrement le risque, surtout la charcuterie. Le poisson n’a pas d’effet.

Les produits laitiers, surtout le lait de vache, semblent augmenter le risque. Les yaourts auraient un effet similaire. Le rôle de la consommation de produits laitiers à forte teneur en matières grasses dans le risque du cancer de la prostate est confirmé par des études menées in vitro dans lesquelles le lait a modulé et favorisé la prolifération des lignées cellulaires cancéreuses LNCaP et PC-3. La consommation de graisses saturées, un apport élevé en calcium, une diminution des niveaux circulants de 1,25-dihydroxy-vitamine D (la forme active de la vitamine D) et une augmentation des niveaux de facteur de croissance analogue à l’insuline 1 (IGF-1) sont plusieurs mécanismes potentiels par lesquels la consommation de lait et de produits laitiers peut avoir un impact sur l’incidence et la progression du cancer de la prostate (Bellamri, 2019).

Les résultats sur la tomate, riche en lycopène, sont contradictoires. Son effet protecteur n’est pas démontré.

Les produits à base de soja (tofu, edamame, etc.) et les légumineuses (lentilles, pois chiches, etc.) riches en phytoestrogènes pourraient avoir un effet protecteur.

Le café pourrait légèrement protéger contre les cancers localisés, mais son effet reste discuté.

Alcool et tabagisme

La plupart des études montrent que la consommation d’alcool n’augmente pas le risque de cancer de la prostate, ni le risque de cancer agressif.

La majorité des études épidémiologiques n’ont pas trouvé de lien entre le tabagisme et le risque global de cancer de la prostate. Cependant, certaines études suggèrent que le tabac pourrait augmenter le risque de cancers plus agressifs. Une récente méta-analyse a montré que les fumeurs actuels avaient un risque plus élevé de développer un cancer de la prostate mortel comparé aux non-fumeurs (Al-Fayez, 2023). L’utilisation du tabac sans fumée (par exemple le snus) est également associée à un risque plus important de mortalité par cancer de la prostate.

Aucun facteur de risque d’origine environnementale ou professionnelle n’est avéré cancérogène pour le risque de cancer de la prostate (Multigner, 2010). Plusieurs facteurs sont cependant débattus : l’exposition à l’arsenic, au cadmium et aux pesticides. Des études complémentaires sont nécessaires pour pouvoir conclure à l’existence d’une association entre ces facteurs et le risque de cancer de la prostate.

Arsenic 

L’arsenic est présent en France dans certains anciens sites miniers fermés, qui contaminent encore l’environnement (sols, rivières, etc). De nombreuses industries utilisent encore couramment l’arsenic (alliages de métaux, traitements médicaux, verreries, etc). L’exposition à l’arsenic peut donc être environnementale ou professionnelle. Elle peut se faire par inhalation de poussières venues des sols contaminés, ou par ingestion (enfants qui portent leurs mains à la bouche ou consommation de produits cultivés sur des sols pollués ou venant de la mer). L’arsenic est également un composant du tabac. Selon l’InVS, l’eau distribuée constituerait la principale source d’exposition à l’arsenic (InVS, 2008). Ce risque est toutefois local et en régression (Auvergne et Savoie).
L’arsenic et ses composés inorganiques sont classés cancérogènes avérés (Groupe 1 du CIRC, 2004), mais cet effet n’a pas été spécifiquement démontré pour le cancer de la prostate car les données disponibles étaient insuffisantes. Bien que plusieurs études montrent une association positive entre exposition à l’arsenic et cancer de la prostate, des études supplémentaires sont nécessaires pour déterminer le rôle de cet élément dans la survenue de la maladie (Benbrahim-Tallaa, 2008).

Cadmium 

Le cadmium est un métal lourd présent dans certains minerais (notamment de zinc) sous forme d’impuretés. Sa présence dans l’environnement provient essentiellement de l’érosion des roches ou des émissions volcaniques, mais aussi d’activités industrielles.

Dans l’environnement général, les principales sources d’exposition sont le tabagisme et l’alimentation (produits céréaliers, pommes de terre, fruits et légumes secs, etc). En milieu professionnel, l’exposition au cadmium existe dans les milieux de la métallurgie du zinc, du découpage de métaux au chalumeau, de la soudure de cadmium, etc. Les particules de cadmium peuvent alors être projetées dans l’air et inhalées ; elles peuvent aussi être ingérées.

Le cadmium et ses composés sont classés cancérogènes avérés (Groupe 1 du CIRC) pour le cancer du poumon. Au moment de la Monographie du CIRC (1993), les résultats des études n’étaient pas concordants quant à l’association entre l’exposition au cadmium chez les travailleurs et le risque de cancer de la prostate ; les études récentes ne permettent pas non plus de conclure sur cette association (Sahmoun, 2005).

Pesticides et perturbateurs endocriniens

Les sources d’exposition de la population générale aux pesticides sont multiples : les aliments (fruits et légumes), l’eau de boisson, l’air intérieur et extérieur, etc. L’exposition professionnelle concerne quant à elle une population très nombreuse en France : la population agricole (utilisateurs ou applicateurs de pesticides), à laquelle s’ajoutent ses saisonniers, les ouvriers de l’industrie des pesticides, les employés de chemin de fer au contact d’herbicides, etc. C’est surtout l’exposition professionnelle aux pesticides qui a été étudiée dans les différentes études qui ont recherché un lien avec l’apparition de cancers.

Les expositions professionnelles aux pesticides suggèrent leur implication en tant que perturbateurs endocriniens dans les cancers hormonodépendants, dont celui de la prostate (voir fiche sur les perturbateurs endocriniens). Par exemple, l’exposition au chlordécone (insecticide longtemps utilisé aux Antilles dans les cultures de bananiers, et classé cancérogène possible par le CIRC) est associée à un risque augmenté de cancer de la prostate (Multigner, 2010).

Les résultats de l’expertise collective de l’Inserm de 2013 ont conclu sur la base des données existantes et au regard du risque de survenue du cancer de la prostate dans le secteur de l’agriculture, à un lien possible concernant les insecticides organophosphorés : coumaphos et fonofos, l’insecticide : carbamate carbofuran, l’herbicide : carbamate butylate ainsi qu’avec l’insecticide : pyréthrinoïde perméthrine.  Pour ces substances actives, le risque de survenue de la maladie était soit plus élevé́ (butylate) soit exclusivement présent (coumaphos, fonofos, carbofuran, perméthrine) chez les sujets présentant des antécédents familiaux de cancer de la prostate parmi les apparentés au premier degré (INSERM, 2013)

En population générale, le rapport rapporte une forte présomption de lien concernant l’exposition à un insecticide organochloré́ : le chlordécone, et à une présomption faible pour trois autres insecticides organochlorés : la dieldrine, l’isomère β du hexachlorocyclohexane (β HCH) et le chlordane (notamment son composé le plus persistant, le trans-nonachlore).

Pour le chlordécone, le risque de survenue de la maladie est également plus élevé́ chez les sujets déclarants des antécédents familiaux de cancer de la prostate parmi les apparentés au premier degré et plus élevé chez les patients présentant une forme agressive de la maladie au moment du diagnostic.

Ces évolutions touchent essentiellement aux connaissances des perturbateurs endocriniens et à la prévention contre le chlordécone.

L’action contre la pollution par le chlordécone en Guadeloupe et en Martinique avait fait l’objet d’un 1er plan en 2008-2010, prolongé par un second pour la période 2011-2013, lancé le 9 mars 2011. Ses 36 actions visent plusieurs objectifs : améliorer les connaissances des milieux, des techniques pour remédier à la pollution et les effets sur la santé, mieux surveiller l’état de santé des populations et réduire leur exposition, gérer les milieux contaminés. Il comporte un important volet sur la pêche et les milieux aquatiques dont le plan 2008-2010 avait mis la contamination en évidence.

Un nouveau plan chlordécone III (2014-2020)

Dans la continuité des deux premiers plans, ce plan a pour objet de poursuivre les actions engagées pour protéger la population (surveillance et recherche) mais aussi d’accompagner les professionnels fortement impactés par cette pollution. Le plan chlordécone III comprend quatre axes :

• L’élaboration d’une stratégie de développement durable afin d’améliorer la qualité de vie des populations et de permettre la modification rationnelle des comportements.
• Le deuxième axe favorise une approche de prévention du risque sanitaire et de protection des populations dans une stratégie de réduction de l’exposition.
• Le développement d’actions de recherche en santé humaine, santé animale, environnement (air, eau, sols, plantes) et sciences humaines, économiques et sociales ;
• Accompagnement des professionnels de la pêche et de l’agriculture dont l’activité est impactée par cette pollution

En février 2019, l’Inserm a produit un rapport d’expertise collective (Rapport préliminaire) sur l’exposition aux pesticides et au chlordécone associé au risque de survenue du cancer de la prostate.  Sur la base de la publication en 2010 de Multigner et al., et en soulignant les  mécanismes d’action du chlordécone au niveau intracellulaire notamment dans un contexte de promotion ou de progression tumorale, l’expertise collective de l’Inserm en 2013 avait conclu à une présomption forte d’un lien entre l’exposition au chlordécone et la survenue du cancer de la prostate (Inserm, 2019).

En novembre 2019 l’Institut National du Cancer a lancé un nouveau programme de recherche visant à répondre à la question du lien entre l’exposition à la chlordécone et le risque de survenue du cancer de la prostate dans les Antilles (INCa, 2019).

La poursuite des travaux permettra de suivre l’évolution des expositions à la chlordécone et autres pesticides aux Antilles afin de mesurer l’efficacité des politiques publiques visant à réduire les expositions. En réponse à ces résultats, les recommandations alimentaires faites auprès de la population vont être actualisées afin d’aider les citoyens à réduire leur exposition.

Enfin, de nombreux protocoles de recherche clinique s’intéressent à la prévention (primaire, secondaire, ou tertiaire) du cancer de la prostate par médication.

Depuis fin 2021, un décret a été publié reconnaissant les cancers de la prostate provoqués par les pesticides comme maladie professionnelle.