Cancer du col de l'utérus

Papillomavirus humain (HPV)

Le papillomavirus humain est la cause du cancer du col de l’utérus. L’infection par le HPV est nécessaire au processus de cancérogénèse du col de l’utérus.

Le HPV est un virus de petite taille et très résistant. Il existe plus d’une centaine de types de HPV dont une quinzaine sont classés cancérogènes.

L’infection au HPV est l’une des trois principales maladies sexuellement transmissibles (MST) après l’herpès génital et les Chlamydia (Sancho-Garnier, 2013).

Pour plus d’informations sur le papillomavirus humain (HPV) voir Infections à papillomavirus humain (HPV).

Facteurs liés au virus

Le type, la persistance et la charge virale des HPV sont des paramètres très importants conduisant ou non à une progression maligne des lésions (INCa, 2013 ; Rapillard, 2010).

Le CIRC a classé les différents types de HPV en fonction de leur cancérogénicité (CIRC, 2016). Plusieurs études transversales, incluant près de 2000 femmes atteintes du cancer du col de l’utérus ont montré que le HPV de type 16 est le plus fréquent, dans 50 à 60% des cas. Le HPV de type 18 est responsable dans 10 à 12% des cas. Ces chiffres varient en fonction des pays et des régions de la population étudiée (ACCP, 2004).

Tableau 1 : Classement des types de HPV par leur niveau de cancérogénicité établi par le CIRC

Les HPV, en particulier de type 16, sont également impliqués dans le développement d’autres cancers anogénitaux (anus, vulve, vagin, pénis) et des voies aérodigestives supérieures  (Bouche et Oropharynx) chez la femme et l’homme (CIRC, 2007).

Co-facteurs de risque

On parle de co-facteur pour désigner un facteur qui contribue à amplifier l’effet d’un agent responsable d’une modification ou d’une maladie.

Le développement du cancer du col de l’utérus est très majoritairement causé par l’infection à HPV (99% des cas). Cependant, beaucoup de femmes infectées ne développeront pas de lésion pré-cancéreuse. C’est lorsque l’infection persiste (>1-2 ans) que des lésions se développent, leur transformation en cancer peut être facilitée par des cofacteurs.

Le CIRC a classé les différents agents associés à l’infection à HPV comme cancérogènes certains (groupe 1) pour l’homme (CIRC, 2016) :

• Le tabac
• Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
• L’exposition au diesthylstilbestrol in utero
• Les contraceptifs oraux de type oestro-progestatifs séquentiels

Tabagisme

Fumer fait partie des co-facteurs environnementaux les plus identifiés comme pouvant augmenter le risque de cancer du col utérin. Des études montrent que les fumeurs ont un risque deux fois supérieur aux non-fumeurs (ACCP, 2004).

Depuis 2004, le CIRC a classé le tabagisme actif comme cancérogène certain pour les cancers du col de l’utérus (groupe 1) (CIRC, 2012).

Une relation dose-réponse a été démontrée dans plusieurs études épidémiologiques pour les carcinomes épidermoïdes. Autrement dit, plus une femme fume, plus elle aura de risques de développer un cancer du col de l’utérus, car le tabac entraine une persistance virale plus longue, donc un risque plus élevé de transformation (CIRC, 2012 ; CNGOF, 2008).

En ce qui concerne le tabagisme passif, les résultats des études disponibles sont limités et ne peuvent conduire à une conclusion sur la cancérogénicité de la fumée de tabac. Aucune association significative n’a été trouvée chez des personnes non fumeuses et ayant un cancer du col de l’utérus (CIRC, 2012).

Sexualité et immunodéficience

D’autres facteurs peuvent augmenter le risque et la persistance de l’infection au HPV : une expérience sexuelle précoce et une multiplicité des partenaires sexuels et un nombre élevé de grossesses.

L’immunodéficience entraine un risque élevé d’infection virale et notamment par les HPV. Des études réalisées chez des femmes transplantées rénales ou sous traitement entrainant une immunodéficience ont montré une augmentation de l’incidence des lésions cancéreuses (Sancho-Garnier, 2013).

Le Virus de l’Immunodéficience Humain (VIH) a été classé comme agent cancérogène associé au HPV dans les  cancers du col de l’utérus (groupe 1) (CIRC, 2014). En effet, le risque de cancer du col de l’utérus est six fois supérieur pour les femmes atteintes du VIH par rapport à la population générale (Castellsagué, 2014).

L’utilisation des contraceptifs oraux de type oestro-progestatifs séquentiels a été classée comme cancérogène certain pour l’homme (groupe 1) (CIRC, 2014). Les femmes prenant un contraceptif oral (CO) sont plus sujettes à contracter une infection par un HPV. Des études menées par le CIRC ont conclu que le risque pour la prise de CO n’existait que pour des durées de prise supérieures à 5 ans (CIRC, 2002). Ce risque diminue à l’arrêt du CO pour devenir quasiment nul 10 ans après l’arrêt du traitement (CIRC, 2007).

En 2010, des études épidémiologiques réalisées au Royaume uni ont estimé que 10 % des cancers du col de l’utérus étaient associées à la prise de CO chez les femmes âgées de 25 à 45 ans (Parkin, 2011).

Diethylstilbestrol

Le diethylstilbestrol (DES) est un puissant œstrogène de synthèse, prescrit dans les années 1950 à 1970 pour réduire le risque de fausse couche. Néanmoins, ce médicament s’est révélé être toxique et cancérogène.

En effet, alors que les femmes traitées au DES ou « Mère DES – première génération » sont susceptibles de développer un cancer du sein, les filles exposées in utéro au DES ou « Filles DES – deuxième génération » ont plus de risque d’avoir des problèmes de fertilité et des complications obstétricales (DES-France). Une association positive a été observée entre l’exposition in utéro au DES avec l’adénocarcinome à cellules claires du col de l’utérus chez les « Filles DES – deuxième génération » (CIRC, 2012).

Plus d’informations sur la substance DES dans la fiche diethylstilbestrol (DES).

En ce qui concerne la prévention primaire du cancer du col de l’utérus, deux vaccins prophylactiques existent. Un des deux vaccins est dit bivalent et protège contre les HPV de type 16 et 18, l’autre est dit quadrivalent et prévient l’infection des HPV 16, 18, 6 et 11. La vaccination contre les HPV repose sur une démarche individuelle. Néanmoins, elle est fortement recommandée pour les filles et les garçons âgés de 11 à 14 ans avec un schéma à 2 doses (M0-M6). Par ailleurs, dans le cadre du rattrapage vaccinal, la vaccination est recommandée pour les jeunes femmes et les jeunes hommes entre 15 et 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses. La vaccination contre les HPV est également recommandée (Santé Publique France, 2021) :

• jusqu’à l’âge de 19 ans, chez les garçons et les filles immunodéprimés, au même âge que dans la population générale, et dès l’âge de 9 ans, chez les enfants (garçons et filles) candidats à une transplantation d’organe solide ;
• jusqu’à l’âge de 26 ans, chez les hommes ayant ou ayant eu des relations sexuelles avec d’autres hommes.

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande un frottis cervico-utérin (FCU) tous les trois ans chez les femmes asymptomatiques de 25 à 65 ans. Cet acte médical est réalisé par les gynécologues mais aussi par les médecins généralistes et les sages-femmes (HAS, 2013).

Le dépistage chez les femmes vaccinées doit être maintenu car la vaccination ne protège pas contre tous les génotypes responsables de cancer du col de l’utérus. De plus, la lenteur avec laquelle une dysplasie légère évolue jusqu’au stade de carcinome (10-20 ans) fait du cancer du col de l’utérus une pathologie pour laquelle le dépistage est pertinent (HAS, 2013).

Les risques peuvent aussi être réduits par la prévention au tabagisme actif et passif.

L’utilisation du préservatif lors des rapports sexuels n’offre pas de protection totale contre les HPV. En effet, la transmission peut se produire via les zones génitales non couvertes par le préservatif. Il est toutefois recommandé de l’utiliser, surtout en cas de partenaires sexuels multiples.

Selon le rapport de WCRF, l’alimentation n’est pas un facteur significatif dans l’incidence du cancer du col de l’utérus (WCRF, 2007).

Une phase d’expérimentation de dépistages organisés du cancer du col de l’utérus en 2010 dans divers départements a montré qu’une généralisation de cette mesure aux femmes non participantes pourrait permettre d’augmenter sensiblement le nombre de femmes dépistées et ainsi, en traitant les lésions précancéreuses identifiées, faire diminuer l’incidence des cancers du col utérin (Santé Publique France, 2016).

Le dépistage du cancer du col de l’utérus est proposé à toutes les femmes âgées de 25 à 65 ans (ou de 20 à 65 ans dans les départements d’outre-mer), sauf indication contraire du médecin.

Ce programme national de dépistage a pour objectifs de réduire le nombre de cancers du col de l’utérus et la mortalité liée à ce cancer, d’améliorer l’information ainsi que la qualité de suivi ou des soins. Il garantit à chaque femme un accès égal au dépistage du cancer du col de l’utérus sur l’ensemble du territoire et un niveau de qualité élevé. Dans  le cadre de ce programme, l’examen cytologique et le test HPV réalisés lors du frottis de dépistage sont pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie.

Après de nombreuses inquiétudes du public face aux cas de maladies auto-immunes chez des femmes vaccinées, la balance bénéfice/risque de la vaccination anti-HPV reste très favorable au public cible, les maladies en question n’étant pas liées à la vaccination.