Cancer du col de l'utérus

Ce cancer est principalement dû à une persistance de l’infection au HPV. Celui-ci se développant après plusieurs étapes successives, des vaccins et des méthodes de dépistage (permettant de dépister des lésions au stade pré-cancéreux) ont été déployés. Grâce à ces stratégies, une baisse de l’incidence et de la mortalité a été observée dans la plupart des régions du monde, au cours des dernières décennies. Néanmoins, en Afrique Sub‑Saharienne, en Amérique Centrale et du Sud, dans les Caraïbes et en Asie du Sud‑Est, ces chiffres restent très élevés (4ème cancer le plus fréquent chez la femme au niveau mondial). Cela s’explique notamment par l’absence de dépistage et car l’accès au système de soins est limité dans ces régions du monde. (INCa, 2019)

Taux d’incidence estimés du cancer du col de l’utérus, normalisés selon l’âge (Monde) en 2020, (Centre international de Recherche sur le Cancer, 2021)

En France, le cancer du col de l’utérus est la 12ème cause de cancer chez la femme, le nombre de nouveaux cas diagnostiqués en 2020 est estimé à 3379. Les 1452 décès recensés pour l’année 2020 en font, en France, la 15ème cause de mortalité par cancer chez la femme (CIRC, 2021). Une disparité géographique d’incidence et de mortalité est aussi observée au sein du territoire français (Santé Publique France, 2022). Le risque de cancer du col utérin est maximal autour de 45-49 ans (INCa, 2019).

Les cancers du col de l’utérus sont pour environ 70-80 % des carcinomes épidermoïdes et 20-25 % des adénocarcinomes (ESMO, 2017).

La très grande majorité des cancers du col de l’utérus sont liés aux infections à papillomavirus humain (CIRC, 2018). Ce virus se transmet par contact avec la peau et les muqueuses, souvent lors des rapports sexuels. Il est particulièrement fréquent : 70 à 80 % des hommes et des femmes sexuellement actifs rencontreront un papillomavirus au moins une fois dans leur vie (Santé Publique France, 2019). Mais le HPV n’entraine pas un cancer dans 100 % des cas, contracter le virus ne signifie pas forcément développer un cancer. D’une part car la plupart des femmes infectées par HPV élimineront naturellement le virus. D’autre part car parmi les HPV, certains sont à bas risque cancérogène c’est-à-dire qu’ils n’entraineront pas de cancer mais favoriseront l’apparition de tumeurs bénignes ou condylomes (= verrues génitales). Néanmoins, si un HPV à haut risque oncogène persiste au niveau du col, il pourra être à l’origine de lésions précancéreuses, pouvant elles-mêmes à terme évoluer vers un cancer.

Il existe des centaines de types différents de HPV. Le CIRC en a classé 12 comme cancérogènes certains, parmi eux le 16 et le 18 qui représentent 70 % des HPV impliqués dans le cancer du col de l’utérus (Muñoz, 2004).

Les virus HPV, la vaccination et le dépistage sont traités de manière plus approfondie dans la fiche sur les infections à papillomavirus humain.

Le CIRC s’est intéressé à l’identification des expositions environnementales, professionnelles ou comportementales cancérogènes. Cette classification n’inclut pas certains facteurs individuels tels que l’histoire familiale, la génétique, le statut hormonal et reproducteur.

Les facteurs de risques avérés sont ceux pour lesquels les données disponibles sont suffisantes pour conclure avec certitude à l’existence d’un lien avec le cancer du col de l’utérus.

Cofacteurs de risque environnementaux

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

Les femmes séropositives pour le VIH se sont révélées être plus à risque d’infection par le HPV en raison de leur statut immunodéprimé. Cette baisse de l’immunité augmente la susceptibilité aux autres infections, diminue les chances d’élimination spontanée du HPV et accroit le risque d’évolution maligne des lésions précancéreuses.

Selon les études, ces femmes sont 2 à 12 fois plus susceptibles de développer des lésions précancéreuses qui conduisent au cancer du col que celles qui sont séronégatives (Mapanga, 2018).

Le virus de l’immunodéficience humaine, et notamment celui de type 1, a été reconnu par le CIRC comme cancérogène certain du cancer du col utérin en tant que cofacteur (CIRC, 2012).

Cofacteurs de risque comportementaux

Le tabagisme

Presque toutes les études publiées ont trouvé une association positive entre le tabagisme et le risque de cancer du col de l’utérus (CIRC, 2012). En 2015, en France, il a été estimé que 9 % des cas de cancer du col de l’utérus seraient attribuables au tabac (CIRC, 2018). Chez les femmes fumeuses, le virus persiste plus longtemps au niveau du col que chez les non-fumeuses et donc le risque de cancer augmente (CNGOF, 2008).

En moyenne, fumer multiplie par deux le risque de cancer du col utérin (Castellsagué, 2002). Par ailleurs, plus une femme va fumer longtemps et de façon intensive, plus le risque augmentera. Mais cet effet est réversible, les femmes qui ont arrêté de fumer depuis plus de 20 ans présentent un risque de cancer du col divisé par deux par rapport aux fumeuses actuelles. Il n’est donc pas observé d’excès de risque chez les femmes sevrées depuis plus de 2 décennies par rapport aux femmes n’ayant jamais fumé (Roura, 2014).

En ce qui concerne le tabagisme passif, les résultats des études disponibles sont limités et ne peuvent conduire à une conclusion sur la cancérogénicité de la fumée de tabac.

Cofacteurs de risque individuels

Les contraceptions œstroprogestatives

L’utilisation des contraceptifs oraux combinés (composés d’œstrogènes et de progestérone) a été classée comme cancérogène avéré pour le col de l’utérus (CIRC, 2012). Un mécanisme possible pour expliquer cette association est que les hormones contenues dans les contraceptions augmentent le pouvoir des HPV (notamment pour HPV 16) à transformer les cellules du col infectées en cellules cancéreuses (Roura, 2016).

En 2015, en France, il a été estimé que moins de 5 % des cas de cancer du col de l’utérus seraient attribuables aux contraceptifs oraux (CIRC, 2018). Le risque de cancer du col de l’utérus augmente avec la durée d’utilisation de la contraception (à partir de 5 ans) et décline à l’arrêt pour devenir quasiment nul au-delà de 15 ans (CIRC, 2012).

A noter que la contraception orale, outre son rôle majeur dans le contrôle des naissances, est aussi un facteur protecteur d’autres cancers féminins. En France, en 2015, 132 cas de cancer du col de l’utérus et 453 cas de cancers du sein seraient attribuables à la contraception orale mais 1663 cas de cancer de l’endomètre et 796 cas de cancer de l’ovaire auraient été évités grâce à elle (CIRC, 2018).

Le diéthylstilbœstrol (DES, Distilbène®)

Illustration des 3 Générations exposées Distilbène (DES-France.org)

Le diéthylstilbestrol est un puissant œstrogène de synthèse, qui a été prescrit en France entre 1948 et 1977 aux femmes enceintes pour réduire le risque de fausse couche. Néanmoins, ce médicament s’est avéré toxique et cancérogène (CIRC, 2012).

En effet, alors que les femmes traitées au DES ou « Mère DES – première génération » sont susceptibles de développer un cancer du sein, les filles exposées in utéro au DES ou « Filles DES – deuxième génération » ont plus de risque d’avoir des problèmes gynécologiques (malformations, infertilité, cancers).

Une association positive a été observée entre l’exposition in utéro au DES (« Filles DES – deuxième génération ») et un type histologique rare du cancer du col de l’utérus, l’adénocarcinome à cellules claires (CIRC, 2012).

Ce sont les facteurs de risques pour lesquels les données disponibles sont encore insuffisantes pour conclure avec certitude à l’existence d’un lien avec le cancer du col de l’utérus.

Facteurs de risque environnementaux

L’infection à chlamydiae

Chlamydia trachomatis (CT) est une bactérie sexuellement transmissible. Dans de nombreuses études l’infection à CT est associée à une augmentation du risque de cancer du col utérin. C’est la persistance de l’infection au HPV qui serait en cause chez ces femmes.

Le risque de développer un cancer du col de l’utérus serait 2 fois supérieur chez les femmes infectées par Chlamydia trachomatis (Castellsagué, 2013).

Le virus de l’herpès (HHV)

Des études ont aussi identifié le HHV-2 comme cofacteur de risque de cancer du col utérin chez les femmes infectées par HPV, mais les preuves sont plus limitées (Castellsagué, 2013).

Facteurs de risque comportementaux

La sexualité

D’autres facteurs peuvent augmenter le risque et la persistance de l’infection au HPV : une expérience sexuelle précoce et une multiplicité des partenaires sexuels (Cancer.org, 2020).

Devenir sexuellement active à un jeune âge peut accroître le risque d’apparition du cancer du col de l’utérus, notamment parce que durant la puberté le col utérin change ce qui le rend davantage vulnérable.

Avoir des relations sexuelles avec de nombreux partenaires peut accroître l’exposition au HPV, c’est pour cette raison qu’il existe un lien avec une hausse du risque de cancer du col utérin. Cependant, une femme peut être infectée par le HPV même si elle n’a eu qu’un seul partenaire.

Le surpoids et l’obésité

Le surpoids et l’obésité sont généralement définis par l’IMC :

• Entre 25,0 et 29,9 kg/m², il existe un surpoids ;
• Entre 30,0 et 34,9 kg/m², il s’agit d’une obésité modérée (grade 1) ;
• Entre 35,0 et 39,9 kg/m², il s’agit d’une obésité sévère (grade 2) ;
• Plus de 40 kg/m², il s’agit d’une obésité massive (grade 3).

Les études suggèrent un risque accru de cancer du col de l’utérus chez les femmes avec un IMC de 29 ou plus (WCRF, 2018).

Facteurs de risque individuels

La multiparité

Globalement, la littérature soutient une association entre la multiparité et le risque de cancer du col utérin (Muñoz, 2002) mais d’autres études sont nécessaires pour établir avec certitude une causalité. Les modifications du col liées à l’élévation hormonale, la baisse de l’immunité pendant la grossesse sont différents mécanismes évoqués pour expliquer ce surrisque (Roura, 2016).

Il semblerait aussi que les femmes qui ont accouché de leur premier enfant avant l’âge de 20 ans soient plus susceptibles de développer un cancer du col de l’utérus plus tard dans la vie que les femmes qui ont accouché de leur premier enfant à l’âge de 25 ans ou plus (Cancer.org, 2020). Néanmoins, la sexualité précoce peut être un facteur de confusion chez ces femmes.

Les traitements immunosuppresseurs

Un autre groupe de femmes à risque de cancer du col utérin sont celles qui prennent des médicaments pour supprimer leur réponse immunitaire (celles qui sont traitées pour une maladie auto-immune ou celles qui ont subi une greffe d’organe) (Cancer.org, 2020). Comme dans l’infection au VIH, le mécanisme en jeu est la baisse de l’immunité qui diminue l’élimination spontanée du HPV.

Ces dernières années en France, les recommandations concernant la vaccination anti-HPV et le dépistage du cancer du col de l’utérus ne cessent d’évoluer. Ceci s’explique notamment car ce cancer, qui tue pas loin de 1500 femmes chaque année en France, pourrait devenir exceptionnel si les moyens de prévention étaient utilisés de façon optimale (taux de couverture vaccinale de 80 % et généralisation de la réalisation de test de dépistage). Or la couverture vaccinale en France n’a jamais atteint 30 % (Fonteneau, 2019) et des estimations de la couverture du dépistage indiquent un taux de 58 % pour la période 2017-2019 (Santé Publique France, 2021). En Australie, grâce à l’efficacité du vaccin (débuté en 2007 chez les filles et 2013 chez les garçons), une modélisation permet d’envisager la disparition quasi complète du cancer du col de l’utérus dans les 20 prochaines années (Hall, 2019).

Outre sa responsabilité plus de 95 % des cancers du col de l’utérus, le HPV est aussi un facteur de risque de cancer du vagin, de la vulve, du pénis, de l’anus et de l’oropharynx. Cette diversité et le nombre de cas croissants expliquent l’élargissement progressive des recommandations vaccinales d’abord aux jeunes filles puis aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes et maintenant aux jeunes garçons (HAS, 2020).