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Les hémopathies malignes de l'adulte

Messages clés


  • Parmi les hémopathies malignes on distingue les leucémies, les syndromes myélodysplasiques et les lymphomes.

  • La Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) est la forme la plus fréquente chez l’adulte dans les pays occidentaux : environ 3 200 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année en France. Elle survient en grande majorité après 50 ans et représente plus de 40 % des leucémies chez les plus de 65 ans, et deux fois plus souvent chez l’homme que chez la femme.

  • Les expositions au benzène, oxyde d’éthylène, butadiène 1,3 et rayonnements ionisants sont reconnus comme facteurs de risques professionnels.

  • En France, les leucémies et les syndromes myéloprolifératifs survenant dans le cadre d’une exposition professionnelle au benzène peuvent être reconnus comme maladie professionnelle (tableaux 4 du régime général et 19 du régime agricole). Les leucémies liées aux rayonnements ionisants sont reconnues maladies professionnelles sous réserve que la victime ait été exposée pendant 30 ans au minimum ; elles font l'objet du tableau n°6 du régime général et du tableau n°20 du régime  agricole.

  • D’autres facteurs environnementaux sont suspectés : l’exposition au radon, aux PCB, dioxines, et aux champs électromagnétiques à extrêmement basse fréquence.

  • Ces dernières années, des études épidémiologiques (ENGELA, AGRICAN) ont été lancées pour mieux comprendre les liens entre l’exposition à des facteurs environnementaux et le risque d’hémopathies malignes chez l’adulte.

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Présentation générale des hémopathies malignes  

Les hémopathies malignes regroupent un ensemble hétérogène de cancers des cellules sanguines et de leurs précurseurs. Parmi cet ensemble, on distingue les leucémies, les syndromes myélodysplasiques et les lymphomes.

Les leucémies

Les leucémies sont des affections malignes de la moelle osseuse. La moelle osseuse est responsable de la fabrication des cellules du sang : globules rouges, globules blancs et plaquettes. Les leucémies sont de différents types : leucémies aiguës (LA) et leucémies chroniques.
Parmi les leucémies aiguës, on différencie les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL), qui touchent les précurseurs des lymphocytes (catégorie de globules blancs impliquée dans le système immunitaire), des leucémies aiguës myéloïdes (LAM), qui peuvent affecter les précurseurs de toutes les autres cellules fabriquées par la moelle osseuse (globules rouges, plaquettes, autres globules blancs que les lymphocytes). Les LAL représentent la première tumeur maligne chez l’enfant. Les LAM représentent la grande majorité des LA de l’adulte. Les complications des LA sont dues d’une part à l’infiltration de la moelle osseuse par les cellules leucémiques ce qui gêne la production des cellules sanguines normales et d’autre part à l’infiltration de l’organisme par les cellules leucémiques. Le traitement repose sur la chimiothérapie éventuellement complétée par une allogreffe de moelle osseuse. Pour en savoir plus sur la prise en charge des leucémies : http://www.e-cancer.fr/cancerinfo.

Parmi les leucémies chroniques, on distingue la leucémie lymphoïde chronique (LLC) et la leucémie myéloïde chronique (LMC).
La LLC est la forme la plus fréquente chez l’adulte dans les pays occidentaux : environ 3 200 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. Elle survient en grande majorité après 50 ans et représente plus de 40 % des leucémies chez les plus de 65 ans, et deux fois plus souvent chez l’homme que chez la femme. Les cellules malignes sont des lymphocytes, et plus particulièrement, des lymphocytes B dans 95 % des cas. Environs 50% des LLC ne nécessitent pas de traitement pendant toute la vie du patient. Si un traitement est nécessaire, il repose sur une chimiothérapie éventuellement associée à une immunothérapie (traitement ciblé contre la maladie utilisant un Anticorps artificiel).
La LMC représente 500 à 700 nouveaux cas par an, en France : c'est la première affection cancéreuse pour laquelle une anomalie génétique spécifique a été décrite. Celle-ci implique un échange de matériel génétique entre les chromosomes 9 et 22. Les modifications du chromosome 22 (appelé chromosome Philadelphie) sont responsables de la maladie. Ces modifications ont permis de mettre au point des traitements très efficaces. 

Les syndromes myélodysplasiques

Les syndromes myélodysplasiques sont des hémopathies caractérisées par un dysfonctionnement de l’hématopoïèse (fabrication des diverses lignées sanguines), responsable de l’atteinte d’une ou plusieurs lignées sanguines entraînant une diminution de leur production (cytopénie). La lignée fabriquant les globules rouges est la plus touchée. Les 2 principales complications sont liées à l’aggravation et aux complications des cytopénies et au risque de transformation en leucémie aiguë myéloïde. Les SMD touchent essentiellement les personnes âgées.
Selon l’âge, les traitements utilisent les transfusions et l’EPO (protéines érythropoïétique) jusqu’à des traitements de chimiothérapie voire d’allogreffe pour les sujets les moins âgés. 

Les lymphomes

Les lymphomes sont également des maladies du sang, caractérisées par la prolifération maligne de cellules lymphoïdes et réticulaires. On distingue la maladie de Hodgkin (lymphome de Hodgkin) et les lymphomes malins non-Hodgkiniens (LNH), nettement plus fréquents (International Classification of Diseases for oncology 3rd) (Steliarova-Foucher, 2005).
La maladie de Hodgkin est une maladie maligne du système lymphatique plus fréquente chez l’adulte jeune.
Le traitement repose sur la chimiothérapie complétée dans les formes localisées (les plus fréquentes) par la radiothérapie.
Les LNH représentent un groupe hétérogène de tumeurs liées à une multiplication anormale et maligne des cellules lymphoïdes.
On distingue les lymphomes B développés à partir des lymphocytes B (à l’origine de la fabrication des anticorps) et qui représentent 85% des LNH et les lymphomes T (qui interviennent dans l’immunité par d’autres mécanismes). Au sein de ces 2 groupes, il existe une grande diversité des LNH selon la sous-population de lymphocytes qui prolifèrent et leur degré de maturation. Cette diversité s’associe à une hétérogénéité évolutive des lymphomes d’où l’intérêt d’un typage précis des lymphomes pour adapter au mieux leur traitement.
Le traitement repose sur la chimiothérapie associée à l’immunothérapie dans les lymphomes B.

Hémopathies malignes et facteurs environnementaux

Expositions professionnelles

Concernant les facteurs de risque professionnels, le benzène, l’oxyde d’éthylène et le butadiène 1,3 sont des facteurs de risque reconnus (Afsset, Inserm, 2008). Les leucémies font l’objet du Tableau 4 des maladies professionnelles. Le trichloroéthylène est considéré comme cancérogène probable (2A, Monographie CIRC volume 63,1995). Le rôle des pesticides notamment du DDT (pesticide organochloré), du radon et des insecticides organophosphorés reste débattu.

  • Benzène

Le benzène a été largement utilisé comme élément de base de nombreuses synthèses chimiques. D’après des données expérimentales et épidémiologiques il existe une relation dose-effet entre l’importance de l’exposition au benzène et l’incidence de leucémies, par contre aucun lien n’a été trouvé entre l’apparition de leucémies et l’âge de la première exposition (Austin, 1988, Clavel, 1996, INRS, 2007). Le centre international de recherche sur le cancer (CIRC, 1982) considère qu’il existe des indices suffisants de cancérogénicité chez l’homme pour que le benzène figure dans le groupe 1.
En France, les leucémies (LLC, LAL, LMC, LAM) et les syndromes myéloprolifératifs survenant dans le cadre d’une exposition professionnelle au benzène peuvent être reconnus comme maladie professionnelle (tableaux 4 du régime général et 19 du régime agricole).

  • Oxyde d’éthylène

L’oxyde d’éthylène est utilisé dans l’industrie chimique, notamment pour la synthèse d’éthylène glycol, agents tensioactifs, éthanolamine, éthers de glycols… C’est aussi un agent de stérilisation pour les dispositifs médicaux. Il est classé par le CIRC parmi les cancérogènes certains (groupe 1) sur la base de données expérimentales ; les données chez l’homme étant peu nombreuses. Néanmoins les travaux conduits en Suède par l’équipe de Hagmar (Hagmar, 1991) et aux Etats-Unis par l’équipe de Teta (Teta, 1993) montrent un excès d’hémopathies malignes chez les professionnels exposés.

  • Butadiène 1,3

Le butadiène 1,3 est utilisé dans la fabrication des polymères dans l’industrie des caoutchoucs de synthèse et des latex. Des liens ont été établis entre l’exposition à cet agent et des cas de leucémie et de quelques cas de cancer du système lymphatique (Grosse, 2007). Initialement classé 2A (cancérogène probable) par le CIRC en 1999, il a été réévalué et classé cancérogène avéré, groupe 1 (CIRC, 2008).

  • Trichloroéthylène

Le trichloroéthylène est principalement utilisé dans les industries de l’automobile pour le dégraissage des métaux. Cet agent est aussi employé pour la production d’adhésifs, le nettoyage des composants électroniques, dans les laboratoires comme réactif/solvant et dans certains procédés de l’industrie pétrolière, de décapants à peinture, à des enduits et à des résines de vinyle. Par le passé, le trichloroéthylène servait à extraire les graisses et les huiles naturelles des produits alimentaires. Il était également utilisé comme solvant dans l’industrie du nettoyage à sec jusqu’en 1950. En revanche il a été utilisé dans l’industrie du textile comme agent détachant jusque dans les années 1990.
L’inhalation est la principale forme d’exposition professionnelle au trichloroéthylène.
L’exposition au trichloroéthylène a été associée à une hausse modérée de la fréquence des lymphomes non-Hodgkiniens (Seidler, 2007). Une étude cas-témoins* récente (Purdue, 2011) montre une association significative entre des taux élevés d’exposition au trichloroéthylène et une augmentation du risque de Lymphome non-Hodgkiniens. Le trichloroéthylène appartient au groupe 2A (cancérogène probable pour l’homme) (CIRC Monographie volume 63, 1995).

  • Pesticides

Une association entre la leucémie à tricholeucocytes et l’activité d’agriculteur a été observée en France (Clavel, 1996) et en Suède (Nordstrom, 1997). Trois autres études consacrées aux lymphomes au sens large de l’ICD-O-3 ont également montré une association entre le métier d’agriculteur (Van Balen, 2006 ; Mester, 2006 ; Orsi, 2007) ou d’horticulteur et de viticulteur manipulant de l’acide phénoxyacétique dérivé pesticide liquide toxique (Costantini, 2001) et le risque de lymphomes.

  • Formaldéhyde

On estime que plus d’un million de travailleurs européens sont exposées au formol, à des degrés divers. Des expositions à des niveaux élevés ont été signalées pour les embaumeurs, les anatomopathologistes* et les travailleurs de l’industrie papetière. Il existe de nombreuses autres sources d’exposition environnementales (gaz d’échappement des véhicules à moteur, fumées de tabac…) (InVS, 2005)
Le formaldéhyde a été récemment réévalué par le CIRC qui l’a classé cancérogène certain pour l’homme (groupe 1), principalement à cause de son implication dans les cancers du nasopharynx (CIRC, 2006). Une augmentation de la mortalité par leucémie a été observée dans des cohortes d’embaumeurs et d’anatomopathologistes (Collins, 2004). En milieu industriel, les mises à jour récentes de deux études de cohorte des Etats-Unis suggèrent également une augmentation du risque de leucémies (Pinkerton, 2004). Leurs résultats restent discutables (Cole, 2004), une étude britannique rapportant des résultats négatifs (Coggon, 2003).
Les résultats restent controversés malgré des indications « fortes mais non suffisantes » pour la leucémie (Cogliano, 2005).

  • Radiations ionisantes
Les rayonnements ionisants perturbent les différents processus biologiques qui se produisent dans les cellules des tissus ou des organes exposés. Des effets à court terme peuvent provoquer des nausées, brûlures radiologiques, asthénie, stérilité temporaire…. À plus long terme, les rayonnements peuvent provoquer des anomalies génétiques et des cancers qui peuvent se manifester plusieurs années après l’irradiation.
Les rayonnements ionisants (ou radiations ionisantes) sont classés cancérogènes avérés pour l’homme par le CIRC (groupe 1).
Le secteur médical a été l’un des premiers à utiliser des sources radioactives (radiothérapie, médecine nucléaire, radiodiagnostic). A ce jour, d’autres applications industrielles emploient les rayonnements ionisants : contrôle de soudure ou d’étanchéité, désinfection ou stérilisation pour conservation des aliments….
Les professionnels de l’industrie nucléaire sont également très concernés. Les voies d’incorporation de ces composés radioactifs sont l’inhalation, l’ingestion, la voie cutanée par blessure.

Maladies professionnelles

Plusieurs hémopathies (anémie, leucopénie, thrombopénie, syndrome hémorragique, leucémies) liées aux rayons ionisants sont reconnues maladies professionnelles par la Sécurité sociale sous réserve que la victime ait été exposée aux rayonnements pendant 30 ans au moins. Les affections professionnelles consécutives à cette exposition font l’objet du tableau n°6 des maladies professionnelles du régime général et du tableau n°20 dans le régime agricole.

Expositions environnementales

  • Radon

Le radon est reconnu cancérogène certain (groupe 1) par le CIRC pour le cancer du poumon depuis 1987. Des études dosimétriques* indiquent qu’une part de la dose d’exposition au radon peut être délivrée en dehors des poumons, en particulier au niveau de la moelle osseuse (Kendall, 2002). Malgré ces études, le risque de leucémie associé à l’inhalation de radon n’est pas démontrée ; des travaux complémentaires sont nécessaires, notamment en tenant compte des diverses sources d’exposition aux rayonnements ionisants (Laurier, 2007)

  • PCB et dioxines

Les observations impliquant les acides phénoxyacétiques dans le risque de lymphome non hodgkinien ont amené à s’interroger sur le rôle des dioxines.
Une revue récente d’études de cohortes professionnelles a conclu à l’absence de risque d’hémopathie maligne (Cole, 2003). Ce point de vue a toutefois été fortement controversé au vu de la littérature récente (Steenland, 2004), qui appuie le classement de l’exposition aux dioxines dans le groupe 1 des cancérogènes certains par le CIRC (CIRC, 1997). Un excès d’hémopathies malignes, et notamment de leucémies myéloïdes, de lymphomes de Hodgkin et de lymphomes non hodgkinien, a été observé dans les zones contaminées à la suite de l' accident de Sevezo (Bertazzi, 2001). Une étude écologique* française a mis en évidence une augmentation d’incidence des lymphomes non hodgkiniens à proximité d’un incinérateur d’ordures ménagères générateur d’expositions aux dioxines (Viel, 2000).

  • Champs électromagnétiques

Les champs électriques et magnétiques extrêmement basse fréquence (CEM-EBF) sont générés à proximité des caténaires, transformateurs et appareils électriques dans lesquels passe du courant électrique alternatif 50 Hz (ou 60 Hz en Amérique du Nord). Ces champs ont été classés comme cancérogènes possibles (groupe 2B) par le CIRC en 2002, essentiellement sur la base des résultats obtenus chez les enfants. En revanche, chez les adultes, les données disponibles n’indiquent pas d’effets des CEM-EBF sur le risque de leucémie (CIRC, 2002).

  • Rayonnements ionisants

L’exposition aux rayonnements ionisants a été évoquée à propos des risques de leucémies, de lymphome non-Hodgkiniens et hodgkiniens et de myélomes multiples. La leucémie a été le premier cancer associé à l’exposition externe aux rayonnements ionisants dans la cohorte des survivants de Hiroshima et Nagasaki. De nombreuses études ont ensuite confirmé une augmentation du risque de leucémie en lien avec une exposition aux rayonnements ionisants, pour l’ensemble des leucémies à l’exclusion des leucémies lymphoïdes chroniques (Ron, 1998 ; Unscear, 2000) et des leucémies de type T de l’adulte (Preston, 1994). 

L’effet leucémogène des radiations ionisantes qui se manifestent après un délai de plus de 20 ans est avéré. Le risque est corrélé de façon linéaire à la dose reçue. Le mécanisme de cet effet leucémogène n’est pas précisément connu, l’effet immunosuppresseur est peut-être en cause, ainsi que les cassures chromosomiques.
Les leucémies aigues induites par les radiations ionisantes sont souvent caractérisées par de nombreuses cassures chromosomiques et une myélodysplasie. Dans la plupart des études épidémiologiques, on ne retrouve pas d’association significative entre l’exposition aux radiations ionisantes et l’apparition de lymphome ou myélome multiple.

Les syndromes myélodysplasiques et leurs facteurs de risque connus

Fumer semble augmenter le risque de syndromes myélodysplasiques (SMD) d’un facteur de 2 environ.
La consommation quotidienne de boissons alcoolisées peut entrainer une diminution du nombre de globules rouges et de plaquettes mais n’est pas à l’origine des SMD. (Nisse, 1997),
Cependant à part le benzène, il existe peu de données de la littérature concernant l’exposition à d’autres produits chimiques en lien avec des SMD (Wong, 1995).
Un autre facteur de risque important est l’exposition préalable aux agents anticancéreux (chimiothérapie et/ou radiothérapie). Ces traitements peuvent être à l’origine de cancers dits secondaires en particulier des SMD et des LAM (surtout 5 à 10 ans après l’exposition aux traitements). Comme pour les LA, l’exposition à des rayonnements ionisants est également un facteur favorisant les SDM (Nisse, 1997) 

Evolutions récentes

L’augmentation marquée de l’incidence des lymphomes non-Hodgkiniens au cours des 30 dernières années a conduit à s’interroger sur l’existence de facteurs de risque dont la prévalence aurait également augmenté parallèlement ou antérieurement.
Ces dernières années des études ont été lancées pour mieux comprendre les liens entre des facteurs environnementaux et le risque d’hémopathies malignes chez l’adulte.
L’étude ENGELA s’est intéressée aux facteurs de risques environnementaux et génétiques des lymphomes de l’adulte ainsi qu’aux facteurs de risque professionnels (INSERM, 754 Clavel J).
L’étude AGRICAN sur l’incidence des cancers dans une cohorte d’agriculteurs, vaste étude qui permettra de connaitre le risque de cancer en milieu agricole en France.
L’étude de cohorte AGRICAN (AGRIculture et CANcer), lancée fin 2005 auprès des affiliés de la Mutualité Sociale Agricole, a inclus 180.000 agriculteurs en activité ou retraités, exploitants ou salariés, entre 2005 et 2007 dans 12 départements de métropole disposant de registres de cancer. Cette étude prévoit un suivi sur au moins 10 années des affiliés (on parle de suivi prospectif) permettant d’analyser les expositions par des questionnaires et de les croiser avec des données de santé (cancer, maladie de Parkinson, broncho-pneumopathie chronique obstructive, asthme). L’étude AGRICAN analyse ainsi l’incidence des cancers et la mortalité par cause de cancers des professions agricoles. Les résultats de cette étude devraient permettre de disposer d’arguments scientifiques pour juger de l’origine professionnelle de certains cancers, de proposer des mesures de prévention et de mieux étudier les demandes de reconnaissance en maladie professionnelle. Pour plus d’informations sur cette étude : http://www.grecan.org/agrican.html

 

Sources rédactionnelles : Ligue contre le cancer ; INSERM ; Groupe Français des Myélodysplasies ; Société Française d’Hématologie
 

Auteur : Unité Cancer et Environnement.
Relecture: Dr Daniel Espinouse, Hématologue, Médecine Générale  CHU-Lyon, Dr Hervé Ghesquières Cancérologue Centre Léon Bérard

 

 

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Mise à jour le 21 sept. 2016

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