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Infections à Papillomavirus humains (HPV)

Messages clés

  • Les papillomavirus ou HPV (Human Papillomavirus) sont une famille de virus qui peuvent infecter la peau et/ou les muqueuses.

 

  • Les HPV à bas risque cancérogène sont responsables du développement de verrues génitales ou condylomes tandis que les HPV à haut risque cancérogène peuvent provoquer à terme le développement de différents types de cancers.

 

  • Les papillomavirus sont très contagieux, ils se transmettent par contact peau à peau lors des relations sexuelles, même sans pénétration. Ainsi, le préservatif ne protège que partiellement contre cette IST.

 

  • Dans la plupart des cas, l’infection va disparaitre spontanément. Dans 10% des cas, elle va devenir persistante et peut à terme provoquer plusieurs types de cancers : col de l’utérus, vagin, vulve, anus, pénis, et également certains cancers de l’oropharynx, notamment des amygdales.

 

  • La lutte efficace contre les HPV repose sur deux stratégies complémentaires :
    • La vaccination : elle concerne aujourd’hui tous les jeunes (filles et garçons) de 11 à 14 ans et en rattrapage de 15 à 19 ans révolus. La vaccination des hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes est recommandée jusqu’à 26 ans ainsi que les patients immunodéprimés (jusqu’à 19 ans).
    • Le dépistage du cancer du col de l’utérus pour toutes les femmes âgées de plus de 25 ans (y compris celles qui sont vaccinées).

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Les papillomavirus humains

Les papillomavirus, qu’on appelle aussi HPV (Human Papillomavirus) ou VPH (virus du papillome humain) sont une vaste famille de virus (il en existe plus de 200 types). Ils sont classés en fonction de leur tropisme [Lexique : Capacité à s’accumuler dans certains tissus] et de leur pouvoir pathogène [Lexique : Capacité à provoquer une maladie]. (Institut Pasteur ; Alain S et al)

Ainsi, on distingue (INCa_Fiche repère) :

  • les HPV à tropisme cutané : ils infectent les cellules épithéliales de la peau. Ils peuvent être à l’origine de tumeurs bénignes comme les verrues plantaires mais aussi favoriser certaines tumeurs malignes tel que le carcinome spinocellulaire (= cancer de la peau).
  • les HPV à tropisme muqueux : ils infectent les cellules épithéliales des muqueuses génitales et orales. On les sépare en deux sous-groupes :
    • Les HPV à bas risque cancérogène (HPV 6 et 11 par exemple). L’infection par ces virus peut provoquer l’apparition de tumeurs bénignes ou condylomes (= verrues génitales). Celles-ci peuvent être invalidantes et nécessiter un traitement long et récidiver fréquemment.
    • Les HPV à haut risque cancérogène qu’on appelle aussi oncogènes (HPV 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 et en particulier les HPV 16 et 18). Ils peuvent provoquer le développement de lésions précancéreuses qui peuvent évoluer au bout de plusieurs années voir dizaines d'années en cancers.

L’infection par un papillomavirus est fréquente puisque 80% des femmes et des hommes y seront exposés au cours de leur vie. La majorité du temps, l’infection par les papillomavirus ne provoque pas de symptômes et reste transitoire. En effet, dans 90% des cas, le système immunitaire permet d’éliminer le virus en moins de 2 ans. (HPV.fr ; Santé Publique France)

En revanche, lorsque le corps n’arrive pas à se débarrasser du virus (dans 10% des cas) et qu’il est en présence d’un papillomavirus à haut risque cancérogène, l’infection peut provoquer l’apparition de lésions précancéreuses. Ces lésions précancéreuses peuvent disparaitre naturellement ou évoluer en cancer au bout de plusieurs années. (Alain S et al ; INCa_Fiche repère)

Evolution possible d'une infection à HPV

Source : HPV.fr

 

Les HPV sont très contagieux, leur transmission peut être multiple : par contact direct cutanéo-muqueux ou cutanéo-cutané, par auto-inoculation (grattage des verrues), par contact indirect (piscines, douches, objets), par voie périnatale (au moment de l’accouchement) et par voie sexuelle. Ainsi, au moment des rapports, il peut y avoir une transmission du virus, même sans pénétration, par un simple contact peau à peau. Le sexe oral est également un mode de transmission connu. La plupart des personnes infectées le seront au début de leur vie sexuelle (OMS) et le préservatif, même s’il reste important dans la lutte contre les IST, ne protège que partiellement contre les HPV. (HPV.fr)

 

Epidémiologie

Cancers en général

Les papillomavirus sont liés à l’apparition de plusieurs cancers : col de l’utérus, vagin, vulve, mais aussi anus, pénis et plusieurs cancers des voies aérodigestives supérieures (cavité orale, oropharynx, amygdales) (CIRC Monographie 100 B)

Tableau d'épidémiologie des cancers liés aux HPV

 

Selon l’étude du CIRC publiée en 2018, plus de 6000 cancers (2% des cancers) par an en France sont attribuables chaque année à une exposition aux papillomavirus et pourraient être évitée par la prévention. Un tiers de ces cancers concerne les hommes. Au niveau mondial, ce sont 600 000 cancers qui sont dus chaque année aux papillomavirus humains. (Arbyn et al 2012)

Epidémiologie des cancers liés aux HPV

Source : Données officielles du CIRC 2018 Fractions attribuables - Infographie réalisée par nos soins, 2020

La part des cancers attribuables aux HPV varie selon le type de cancer. Ainsi, 100% des cas de cancer du col de l’utérus sont dus à cette infection, ce qui veut dire que l’exposition à un HPV à haut risque est une condition nécessaire (mais non suffisante) à l’apparition d’un cancer du col de l’utérus. Les cancers de l’anus sont également fortement liés à l’infection aux HPV puisque plus de 90% sont dus à l’exposition à un de ces virus.

Concernant les autres cancers, ce sont 26% des cancers du pénis, 22% des cancers de la vulve et du vagin et 34% des cancers de l’oropharynx qui sont dus à une exposition aux HPV. (CIRC 2018 Fractions attribuables)

 

Cancers du col de l’utérus

Le principal cancer lié à une exposition aux HPV est le cancer du col de l’utérus. Vous trouverez une fiche dédiée à cette pathologie sur le portail (Lien fiche CCU en cours de correction).

Au niveau mondial, le cancer du col de l’utérus représente le 2ème cancer le plus fréquent chez la femme (Institut Pasteur) et le 4ème cancer le plus mortel chez les femmes (Bray et al 2018). En 2018, 570 000 cas ont été diagnostiqués et 311 000 décès ont été constatés dans le monde (80% de ces cas ont lieu dans les pays en développement). L’incidence de ce cancer est en diminution dans les pays industrialisés depuis plusieurs années pour différentes raisons : mise en place de programmes de dépistage, augmentation du niveau socio-économique, diminution du nombre d’enfants ou diminution de la prévalence des IST et grâce à la vaccination qui a débuté en 2008/2009.

En France, il représente la 11ème cause de mortalité par cancer avec 1100 décès/an. Mais il ne faut pas oublier également les 35 000 lésions précancéreuses qui sont diagnostiquées chaque année et qui peuvent nécessiter une intervention chirurgicale (INCa_Vaccination).

Epidémiologie Cancers du col de l'utérus

Figure : Les cancers du col de l’utérus en France chaque année - Infographie réalisée par nos soins, 2020

Prévention

La lutte contre les papillomavirus et les cancers qu’ils peuvent provoquer repose sur la combinaison de deux types de prévention complémentaires :

  • La vaccination en prévention primaire, c’est-à-dire avant l’infection pour diminuer la fréquence des nouveaux cas d’infection à HPV. Elle permet de prévenir les lésions précancéreuses et/ou cancéreuses qui seraient provoquées par des HPV cancérogènes.
  • Le dépistage du cancer du col de l’utérus en prévention secondaire, c’est-à-dire au moment de l’infection mais à un stade précoce pour réduire la durée et l’évolution de l’infection à HPV. Il permet de diagnostiquer ces lésions avant leur éventuel développement en cancer.

 

Prévention primaire : la vaccination

Principe général de la vaccination

La vaccination consiste à introduire dans le corps un microbe inactif. Notre organisme va alors produire des anticorps pour se défendre. Ainsi, si au cours de la vie, le corps rencontre le microbe il va se défendre plus rapidement grâce aux anticorps qui vont neutraliser le microbe pour ne pas laisser la maladie se développer. Le schéma ci-dessous illustre ce principe. Cependant, il est important de noter qu’aucun vaccin n’est efficace à 100%.

Extrait de l'exposition interactive - Principe de la vaccination

Source : Extrait de l’exposition interactive Prendre soin de soi et Prévenir les risques de cancer. ©Centre Léon Bérard & Comité du Rhône de la Ligue contre le Cancer.

Les vaccins contre les papillomavirus vont permettre le développement d’anticorps qui, s’ils rencontrent un papillomavirus, vont se fixer dessus pour les empêcher de pénétrer dans les cellules de l’organisme. (HPV.fr)

 

Recommandations vaccinales contre les papillomavirus

En France, le calendrier vaccinal 2020 stipule ainsi que « la vaccination est recommandée pour toutes les jeunes filles et pour tous les garçons âgés de 11 à 14 ans révolus ». (Calendrier vaccinal 2020)

En effet, jusqu’à présent, seules les jeunes filles ainsi que les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes de moins de 26 ans étaient concernés par cette vaccination. Cependant, au vu du nombre et de la diversité des cancers qui peuvent être liés aux papillomavirus ainsi qu’en raison d’une couverture vaccinale insuffisante, la Haute Autorité de Santé (HAS) a recommandé fin 2019 d’étendre cette vaccination aux jeunes garçons (HAS.fr Recommandation vaccination). La HAS estime ainsi, que si l’on obtient une couverture vaccinale suffisante de la population, cela permettrait de (HAS.fr Recommandation vaccination) :

  • freiner la transmission des papillomavirus au sein de la population générale ;
  • mieux protéger les filles et femmes non vaccinées ;
  • mieux protéger les garçons et hommes quelle que soit leur orientation sexuelle.

Le choix de vacciner cette tranche d’âge s’explique par le fait que la très grande majorité des jeunes de 11 à 14 ans n’ont pas débuté leur activité sexuelle, ce qui limite la probabilité qu’ils aient déjà été en contact avec un papillomavirus. La vaccination est ainsi plus efficace. D’autre part, il est ainsi possible de la réaliser en même temps que le rappel du vaccin Diphtérie/Tétanos/Poliomyélite/Coqueluche qui est prévu entre 11 et 13 ans.

Il est également possible d’effectuer le « rattrapage vaccinal » : les jeunes (filles et garçons) qui ne sont pas encore vaccinés peuvent le faire de 15 à 19 ans révolus (= jusqu’à la veille de leur 20ème anniversaire).

La vaccination contre les papillomavirus est également recommandée chez les patients immunodéprimés aux mêmes âges que dans la population générale, avec un rattrapage jusqu’à 19 ans révolus (= jusqu’à la veille de leur 20ème anniversaire). (Calendrier vaccinal 2020)

 

Modalités pratiques pour la vaccination

Il existe actuellement 3 vaccins disponibles en France pour lutter contre les papillomavirus. (Calendrier vaccinal 2020)

Le vaccin nonavalent, Gardasil 9®, commercialisé en 2018, protège contre 9 types de papillomavirus, responsables de 90% des cas de cancer du col de l’utérus (HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58). Le schéma vaccinal est le suivant (N.B. : il est important de réaliser le schéma complet pour que la vaccination soit entièrement efficace) :

  • Entre 11 et 14 ans révolus : deux doses espacées de 6 à 13 mois.
  • Entre 15 et 19 ans révolus : trois doses à 0, 2 et 6 mois.
  • Pour les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes, jusqu’à 26 ans révolus : trois doses à 0, 2 et 6 mois.

Toute nouvelle vaccination doit être initiée par ce vaccin qui protège contre davantage de types de papillomavirus.

 

Les 2 deux autres vaccins doivent être utilisés uniquement si le schéma vaccinal a été initié avec ce vaccin, qu’il s’agisse : du vaccin quadrivalent, Gardasil 4®, qui protège contre les papillomavirus 6, 11, 16 et 18 ou du vaccin bivalent, Cervarix®, qui protège contre les papillomavirus 16 et 18.

 

Le vaccin contre le papillomavirus est remboursé à 65% par l’assurance maladie et le reste est pris en charge par les organismes complémentaires (mutuelles). La vaccination peut être effectuée par un médecin ou une sage-femme ou dans un service de vaccination municipal ou départemental. (INCa_Dépliant Vaccination)

 

Efficacité de la vaccination et couverture vaccinale

La vaccination contre les papillomavirus a été lancée en 2007 en France, mais aussi dans de nombreux autres pays. Avec moins de 15 ans de recul, nous ne sommes pas encore en mesure d’étudier l’impact de cette vaccination sur le nombre de cancers. En revanche, plusieurs études ont permis d’obtenir des données sur l’efficacité des vaccins au niveau :

  • Du nombre des infections HPV ;
  • Des condylomes (verrues génitales) ;
  • Des lésions précancéreuses.

Le vaccin nonavalent a ainsi une efficacité permettant de réduire de 90 % le risque de cancers du col de l’utérus (vs 70% avec le vaccin quadrivalent). La vaccination, en plus de la prévention des cancers, diminue l’incidence des conisations du col de l’utérus.

Une note publiée conjointement par Santé Publique France et l’INCa en 2019 reprend les résultats connus à ce jour dans le monde sur l’efficacité de ces vaccins qui n’en fait aucun doute. (INCa/SPF_Efficacité vaccinations HPV)

En Australie, la vaccination est proposée gratuitement à l’école pour tous les jeunes de 12-13 ans et la couverture vaccinale est de 78%. Les premiers résultats montrent par exemple une diminution du nombre de femmes porteuses d’une infection HPV (de 22,7% à 1,5%) après la mise en place du programme de vaccination. Suite à ces résultats, l’International papillomavirus society a indiqué qu’une couverture vaccinale suffisante combinée à un dépistage efficace pourrait permettre d’éradiquer le cancer du col de l’utérus (INCa_Fiche repère). En Suède, où la couverture vaccinale atteint 80%, il a été démontré une diminution de 75% des lésions précancéreuses chez les jeunes filles qui avaient été vaccinées avant 17 ans. (INCa_Vaccination)

En France, les derniers chiffres montrent une couverture vaccinale qui reste trop faible puisqu’elle n’a jamais atteint 30%, ce qui en fait une exception parmi les pays européens. Après une forte diminution entre 2011 et 2015, elle remonte doucement pour atteindre en 2018 29,4% des jeunes filles de 15 ans (pour une dose) et 23,7% des jeunes filles de 16 ans (pour le schéma complet). (Fonteneau L et al 2019)

 

Des risques à la vaccination ?

La vaccination contre les papillomavirus, comme toute autre vaccination, peut provoquer certains effets secondaires comme une douleur, rougeur ou un gonflement au niveau du point de l’injection ou encore l’apparition de fièvre ou de douleurs musculaires dans les heures suivant l’injection. La syncope (ou évanouissement) a été reconnue comme courante après les vaccinations chez les adolescents (ce qui est le cas des vaccins HPV) en lien avec l’anxiété générée par l’injection avec une aiguille. Ces effets secondaires disparaissent rapidement. (Vaccination Info Service)

Il existe également, comme pour tout médicament, des effets secondaires graves qui restent rares. Concernant les vaccins contre les papillomavirus, nous avons aujourd’hui plus de 10 ans de recul sur leur utilisation, avec près de 300 millions de doses distribuées dans le monde. (HPV.fr)

Une grande étude de cohorte a été réalisée en France sur plus de 2 millions de jeunes filles par l’ANSM et l’Assurance Maladie en 2015 pour analyser le risque de développer une maladie auto-immune suite à cette vaccination. Les résultats montrent qu’il n’y a pas d’augmentation du risque de survenue de maladies auto-immunes mais montrent une légère augmentation du risque de syndrome de Guillain Barré (1 à 2 cas pour 100 000 vaccinées). Les deux instances de santé ont conclu que les bénéfices liés à la vaccination restaient plus importants que ce risque éventuel. D’autre part, aucune autre étude internationale n’a retrouvé cette association positive avec le risque de survenue de syndrome de Guillain Barré. (INCa_Fiche repère)

N.B. : Le syndrome de Guillain-Barré est une maladie neurologique rare avec atteinte des nerfs périphériques. Son évolution est le plus souvent favorable et sans séquelles dans 90 à 100% des cas chez l’enfant et l’adolescent. Cette pathologie survient fréquemment après une infection et elle a également été associée à d’autres vaccins sans que le lien de causalité n’ait été démontré. (ANSM)

L’Organisation Mondiale de la Santé a réalisé des études sur la sécurité de ces vaccins plusieurs fois. Le dernier rapport date de 2017 et conclut sur la sécurité de cette vaccination. Selon l’OMS, « les essais cliniques et la surveillance après la mise sur le marché montrent que les vaccins anti-HPV sont très sûrs et très efficaces pour prévenir les infections à PVH. » (OMS)

En conclusion, les effets secondaires graves supposément liés aux vaccinations anti-HPV n’ont pas été validés scientifiquement mais leur médiatisation a eu un impact certain sur la couverture vaccinale dans certains pays, dont la France.

Quoiqu’il en soit, il reste nécessaire de se référer à un professionnel de santé ou à la notice du vaccin afin de connaître les éventuelles contre-indications : allergie à l’un des composants du vaccin, précédent de réaction allergique lors d’une injection.

Et les adjuvants aluminiques ?

Les vaccins contre les papillomavirus, comme la majorité des vaccins inactivés utilisés dans le monde, contiennent un adjuvant aluminique, l’hydroxyphosphate d’aluminium. Ces adjuvants sont nécessaires pour activer le système immunitaire et pour diminuer la « dose » d’antigènes utilisée par injection. Ils sont utilisés depuis une centaine d’années, ce qui permet d’avoir un certain recul sur la sécurité de leur utilisation. Les données actuelles de la science au niveau mondial ne permettent pas de remettre en cause l’innocuité des sels d’aluminium contenus dans les vaccins.

La myofasciite à macrophages est une lésion associée à des signes cliniques (fatigue, douleurs musculaires ou articulaires…) décrite par une équipe de recherche française et suspectée d’avoir un lien avec les sels d’aluminium contenus dans les vaccins. Actuellement, ce lien n’est pas démontré. (Vaccination Info Service ; ANSM Dossier adjuvants)

L’ANSM précise : « L’Académie de médecine en 2012, le Haut Conseil de la Santé Publique en 2013 puis l’Académie de Pharmacie en mars 2016 ont conclu qu’il n’existait pas de lien de causalité entre les signes cliniques et la présence d’aluminium dans le granulome ou dans les vaccins. L’Académie de Pharmacie confirmait que le rapport bénéfice/risques des vaccins contenant des adjuvants aluminiques restait positif. » (ANSM Dossier adjuvants)

 

Prévention secondaire : le dépistage

Le cancer du col de l’utérus est le plus fréquent des cancers provoqués par un papillomavirus. Il est aussi le seul pour lequel un dépistage organisé est disponible. Les vaccins contre les HPV ne protègent pas contre tous les types de papillomavirus. Les deux types de prévention (primaire et secondaire) sont complémentaires. La vaccination vise à prévenir l’infection par un des HPV compris dans la vaccination. Le dépistage ne permet pas d’empêcher l’infection et le développement de lésion précancéreuse mais il permet de diagnostiquer au plus tôt ces dernières.

La vaccination contre les papillomavirus ne remplace pas le dépistage du cancer du col de l’utérus !

Le frottis cervico-utérin

Le dépistage du cancer du col de l’utérus (CCU) consiste en un frottis cervico-utérin, c’est-à-dire une observation au microscope de cellules du col de l’utérus. Le frottis permet de repérer tôt d’éventuelles lésions précancéreuses, celles-ci ne provoquent généralement pas de symptômes. Il faut donc que le dépistage soit régulier afin de surveiller l’éventuelle apparition de cellules anormales. (HPV.fr ; INCa_Dépistage)

Il existe en France un programme national de dépistage organisé, instauré en 2018 : le dépistage du CCU est recommandé pour toutes les femmes à partir de 25 ans jusqu’à 65 ans tous les 3 ans après 2 frottis négatifs à 1 an d’intervalle. Même les femmes vaccinées doivent participer à ce programme. (Santé Publique France) C’est dans cette tranche d’âge que le risque de développer des lésions précancéreuses ou cancéreuses est le plus important. De plus, ce genre de lésions n’évoluent que relativement lentement, il n’est donc pas nécessaire de réaliser ce type d’examen tous les ans une fois que les deux premiers dépistages (à un an d’intervalle) sont normaux. 90% des cancers du col de l’utérus pourraient ainsi être évités si les 18 millions de femmes concernées par ce programme se faisaient dépister tous les 3 ans. (INCa_Dépistage) Selon les derniers chiffres publiés en 2019, un peu moins de 60% des femmes de 25 à 65 ans se sont fait dépister en 2015-2017. (Hamers et al 2019)

Dépistage - Comment faire en pratique ?

Source : HPV.fr

 

Le test HPV

La HAS [Haute Autorité de Santé] a publié en 2019 de nouvelles recommandations (HAS 2019):

  • entre 25 et 30 ans, le dépistage du cancer du col de l’utérus reste fondé sur la réalisation de deux frottis à un an d’intervalle, puis tous les 3 ans après si le résultat des deux premiers est normal.
  • à partir de 30 ans et jusqu'à 65 ans, un dépistage du cancer du col de l’utérus par test HPV est recommandé, 3 ans après le dernier examen cytologique s'il était normal, puis tous les 5 ans si le test est négatif. Le test HPV consiste à chercher de l’ADN du papillomavirus par biologie moléculaire (PCR qui détecte l'ADN des HPV). Ce test est simple et fiable (très sensible et spécifique). Depuis le 01/04/2020, le test est remboursé par l’Assurance maladie pour les femmes de 30 à 35 ans.

Modalités de dépistage

Source : Données officielles de la HAS - Infographie réalisée par nos soins, 2020

 

Auteurs : Département Prévention Cancer et Environnement

Relecture : Dr Yahia Mekki, Praticien Hospitalier, Laboratoire de virologie, Hospices Civils de Lyon

Pour aller plus loin

Mise à jour le 15 sept. 2020

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