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Dépistage du cancer colorectal - point de vue du Groupe de Travail du CIRC

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Auteurs : Béatrice Lauby‑Secretan, Ph.D., Nadia Vilahur, Ph.D., Franca Bianchini, Ph.D., Neela Guha, Ph.D., M.P.H., et Kurt Straif, M.P.H., M.D., Ph.D., pour le Groupe de Travail du Handbook du Centre International de Recherche sur le Cancer.

Le cancer colorectal, troisième cancer le plus fréquent chez les hommes et second cancer le plus fréquent chez les femmes, représente près de 10 % de l'incidence annuelle mondiale du cancer1. Les taux d'incidence du cancer colorectal montrent un fort gradient positif avec un niveau de développement économique croissant2. Toutefois, le taux de survie net à 5 ans diminue lorsque le niveau des revenus est faible : il atteint 60 % dans les pays à revenu élevé mais tombe à 30 % ou moins dans les pays à faible revenu3.

Les facteurs de risque avérés pour le cancer colorectal comprennent la consommation de viandes transformées4, la consommation de boissons alcoolisées5, le tabagisme5 et le surpoids6, tandis que la consommation de fibres alimentaires et de produits laitiers, ainsi qu’un niveau d'activité physique élévé diminuent le risque7,8. De plus, certains sous-groupes de la population présentent un risque accru en raison d'une prédisposition génétique (par ex. le syndrome de Lynch), d'antécédents familiaux ou personnels de néoplasie colorectale, ou d'affections médicales (par ex. maladie inflammatoire de l'intestin) qui ont été associées au cancer colorectal.

Le cancer colorectal peut être classé en fonction de sa localisation dans le gros intestin, de ses caractéristiques histologiques et de ses caractéristiques moléculaires. Les adénomes avancés – en particulier ceux qui mesurent plus de 10 mm de diamètre – sont les lésions précurseurs les plus connues du cancer colorectal9. Le dépistage vise à réduire le risque de décès par cancer colorectal, grâce à une détection précoce et à une diminution du taux de complications associées à la détection du cancer à un stade avancé. Ce dépistage vise également à réduire l'incidence et la mortalité associée au cancer colorectal grâce à la détection et à l’ablation des lésions précancéreuses. Le dépistage du cancer colorectal est disponible dans de nombreux pays à revenu élevé et modérément élevé à l'échelle mondiale et est assuré par des programmes organisés ou par un dépistage opportuniste. Les taux de participation à ce type de dépistage sont très variables selon les pays et les cadres de vie10 mais sont généralement inférieurs à 40 % de la population ciblée. Le statut d'assuré et l'accès aux soins primaires sont les principaux déterminants de la participation. Les autres obstacles comprennent les coûts, les problèmes logistiques, le manque d’implication du prestataire des soins, les barrières linguistiques, les croyances culturelles et le manque de sensibilisation au dépistage du cancer colorectal11,12.

Il existe plusieurs méthodes de dépistage du cancer colorectal. Les tests basés sur les selles comprennent le test de détection de sang occulte fécal au gaïac et le test immunochimique fécal (TIF), plus sensible13. Les méthodes endoscopiques, qui utilisent des approches optiques pour examiner directement le rectum et le côlon, comprennent la sigmoïdoscopie et la coloscopie14. La coloscopie est utilisée à la fois comme outil de dépistage de première intention et pour le suivi des personnes ayant obtenu un résultat positif avec d'autres méthodes de dépistage. De plus, la colonographie par tomodensitométrie (CT), une méthode d'imagerie basée sur la technologie de numérisation par scanographie, a été développée comme technique de visualisation moins invasive pour le dépistage du cancer colorectal15. De nouvelles techniques sont apparues récemment mais n'ont pas été largement testées ; celles-ci sont basées sur l’examen visuel (par ex. endoscopie par capsule vidéo) ou l'analyse de biomarqueurs dans les selles (p. ex. test multicible d’ADN dans les selles), dans le sang (p. ex. ADN de septine 9 méthylée) ou dans l'haleine (p. ex. des composés organiques volatils et divers marqueurs de protéines, d’ARN et d’ADN).

Nous avons examiné les données publiées issues d'essais randomisés-contrôlés, d'études observationnelles et d'études de modélisation sur les tests basés sur les selles, les méthodes endoscopiques, et la colonographie CT, et avons évalué les résultats concernant les effets préventifs, les effets indésirables et la balance entre bénéfices et préjudices dans des populations d’hommes et de femmes à risque moyen (Les détails concernant les procédures de travail qui ont été utilisées pour réaliser la revue bibliographique et la liste des membres du Groupe de Travail du Handbook du Centre international de Recherche sur le Cancer [CIRC] figurent dans l'Annexe supplémentaire, disponible avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.) [disponible ici en annexe].

 

Tableau 1. Evaluations du dépistage du cancer colorectal au moyen de tests basés sur les selles, de méthodes endoscopiques et de la colonographie par tomodensitométrie (CT)*

Technique de dépistage

Niveau des indications en faveur du dépistage du cancer colorectal

 

Réduction de l’incidence

Réduction de la mortalité

Rapport bénéfice-préjudice

Tests basés sur les selles

 

Dépistage tous les 2 ans avec test au gaïac sans réhydratation

Absence d’effet suggérée

Suffisantes

Suffisantes

Dépistage tous les ans ou 2 ans avec test au gaïac de haute sensibilité (avec réhydratation)

Limitées

Suffisantes

Suffisantes

Dépistage tous les 2 ans avec TIF

Limitées

Suffisantes

Suffisantes

Techniques endoscopiques

Dépistage unique avec sigmoïdoscopie

Suffisantes

Suffisantes

Suffisantes

Dépistage unique avec coloscopie

Suffisantes

Suffisantes

Suffisantes

Colonographie CT

 

 

 

Dépistage unique avec colonographie CT

Limitées§

Limitées§

Insuffisantes

         

* La constatation d’indications suffisantes ne s'applique qu'aux milieux où l'on présume que le dépistage, de même que le traitement et le suivi, peuvent être fournis avec une grande qualité. TIF désigne le test immunochimique fécal.

† Une variété de tests TIF qualitatifs et quantitatifs sont disponibles, avec une large gamme de sensibilité et de spécificité. La balance nette des bénéfices et des préjudices dépend du seuil de positivité.

‡ Une minorité des membres du Groupe de Travail du Handbook du Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC) a estimé que les indications sont limitées en raison de la variabilité des estimations des effets, des risques associés à la coloscopie et des limites inhérentes à l'extrapolation des conclusions tirées des données concernant le dépistage par sigmoïdoscopie.

§ Les indications en faveur d’une réduction de l'incidence ou de la mortalité (une seule évaluation) concernant la colonographie CT ont été considérées comme limitées. Une minorité des membres du Groupe de travail du Handbook du CIRC a estimé que les indications étaient insuffisantes en raison du manque d'essais randomisés ou d'études observationnelles (y compris celles qui font l'objet d'un dépistage par tomodensitométrie) et du manque de données sur les risques.

 

Quand on ne disposait pas de données d'essais randomisés sur l'effet d'un test spécifique de dépistage sur la mortalité et l'incidence du cancer colorectal, ont été prises en considération les données issues d’un test de dépistage similaire pour lequel une réduction de la mortalité ou de l'incidence du cancer colorectal avait été démontrée (p. ex. le test au gaïac pour le TIF, ou la sigmoïdoscopie pour la coloscopie) ou des études comparant les performances des tests (p. ex. avec la coloscopie pour la colonographie CT). Les indications concernant les nouvelles techniques susmentionnées ne permettaient pas de procéder à une évaluation. Ici, nous résumons brièvement l'évaluation des données scientifiques telles qu'elles ont été examinées par le Groupe de travail du Handbook (tableau 1). Le rapport complet formera le volume 17 des Handbooks du CIRC sur la prévention du cancer. Il convient de noter que la majorité des études examinées ont été menées dans des milieux à revenu moyen ou élevé, où l'incidence du cancer colorectal est généralement élevée ; dans des populations asymptomatiques, à risque moyen (généralement âgées de 50 à 70 ans) ; et dans des conditions dans lesquelles le dépistage du cancer colorectal, y compris le suivi et le traitement ultérieurs, peut être effectué avec une grande qualité. L'extrapolation des conclusions à différents contextes doit tenir compte de ces spécificités et d’autres spécificités liées au contexte (telles que le niveau de développement du système de santé).

 

TESTS BASES SUR LE SANG OCCULTE DANS LES SELLES

 

EFFETS BENEFIQUES DES TESTS AU GAIAC

Nous avons examiné toutes les études qui évaluaient l'effet du dépistage tous les ans ou les 2 ans à l'aide du test fécal au gaïac sur l'incidence du cancer colorectal, la mortalité associée à la maladie, ou les deux. Ces études comprenaient 5 essais randomisés qui ont été réalisés en Amérique du Nord ou en Europe occidentale16,17,18,19,20 et 10 études observationnelles menées dans différentes régions dans un contexte de dépistage21,22,23,24,25,26,27,28,29,30. Dans ces études, les chercheurs ont effectué des tests au gaïac, soit sans réhydratation, soit avec hydratation, ce dernier test ayant une sensibilité plus élevée (tableau 1).

 Sur la base des résultats de deux essais randomisés, de deux grandes études de cohorte comprenant jusqu'à 11 séries de dépistage, et d'une étude cas-témoins16,19,23,24,26, les indications en faveur d’une réduction de la mortalité par cancer colorectal avec un dépistage tous les 2 ans avec le test au gaïac sans réhydratation, tout comme avec le dépistage tous les ans ou les 2 ans avec le test au gaïac de haute sensibilité, ont été considérées comme suffisantes17,20,25. Dans les essais randomisés, le risque relatif de décès par cancer colorectal était significativement plus faible chez les personnes avec un test au gaïac couplé à une coloscopie positifs que chez les témoins (aucun dépistage) ; les risques relatifs étaient de 9 % à 14 % plus faibles avec le test au gaïac sans réhydratation et de 16 % à 32 % plus faibles avec le test au gaïac de haute sensibilité.

Sur la base de trois essais randomisés et d'une étude de cohorte comprenant 11 séries de tests de dépistage16,18,19,24, les indications du dépistage avec le test au gaïac sans réhydratation réalisé tous les 2 ans suggèrent une absence d'effet sur la réduction de l'incidence du cancer colorectal. De plus, sur la base d'un essai randomisé avec 18 ans de suivi, les indications en faveur d’une telle réduction après dépistage tous les ans ou les 2 ans avec le test au gaïac de haute sensibilité ont été jugé limitées31.

 

EFFETS BENEFIQUES DU TIF

A notre connaissance, aucun essai randomisé de dépistage par TIF avec des données sur l'incidence ou la mortalité n'a été effectué, mais les résultats des études observationnelles dans un contexte de dépistage étaient très cohérents. Trois études de cohorte, dont une étude sur la mortalité basée sur l'incidence, ont montré des risques relatifs de décès par cancer colorectal de 10 % à 40 % plus faibles chez les personnes ayant subi un dépistage par TIF que chez les témoins32,33,34. Une étude écologique réalisée en Italie, qui comparait les régions ayant mis en œuvre précocement (2002-2004) un programme organisé de dépistage par TIF tous les deux ans par rapport à une mise en œuvre tardive (2008-2009) a également montré un risque relatif de décès par cancer colorectal plus faible dans la région où le dépistage a été introduit en premier que dans la région où il a été mis en œuvre plus tard35. Dans l'ensemble, les indications relatives à une réduction de la mortalité du cancer colorectal avec le dépistage par TIF tous les deux ans ont été jugées suffisantes. Cette évaluation tient également compte des indications issues des essais randomisés sur les tests au gaïac, à partir desquelles nous pouvons déduire que le TIF devrait être au moins aussi efficace que les tests au gaïac pour réduire la mortalité due au cancer colorectal, et des indications issues d'essais randomisés montrant que le TIF est plus performant que les tests au gaïac dans la détection de l'adénome avancé et du cancer colorectal.

Les indications en faveur d’une réduction de l'incidence du cancer colorectal ont été considérées comme limitées. Des réductions légères à modérées de l'incidence cumulée ont été observées dans deux études de cohorte après trois séries de TIF réalisées tous les deux ans33,34 et dans une étude écologique menée en Italie36.

 

PREJUDICES POTENTIELS ET RATIOS AVANTAGES-PREJUDICES

Les préjudices potentiels du dépistage par test de sang occulte dans les selles sont liés aux préjudices psychologiques du dépistage en soi et de l’annonce d'un résultat positif, préjudices qui ont été rapportés comme étant légers et transitoires37,38. De plus, des rappels inutiles et des préjudices médicaux liés au suivi par coloscopie et à la surveillance après un test positif peuvent aussi se produire. Dans les études de modélisation, tous les tests de sang occulte dans les selles procurent un gain en années de vie ajustées en fonction de la qualité de vie, par rapport à l'absence de dépistage, en particulier le TIF et le test au gaïac à haute sensibilité39. Dans l'ensemble, il existe des indications suffisantes selon lesquelles les bénéfices du dépistage du cancer colorectal par l’un des tests basés sur la présence de sang occulte dans les selles l’emportent sur les préjudices.

 

METHODES ENDOSCOPIQUES

 

Quatre grands essais randomisés de dépistage par sigmoïdoscopie – trois en Europe et un aux Etats-Unis40,41,42,43 – ont été réalisés. Dans toutes les études qui ont évalué le risque relatif de l’incidence du cancer colorectal, celle-ci était significativement plus faible (18 % à 26 %) chez les personnes qui avaient subi un dépistage par sigmoïdoscopie que chez celles qui ne l'avaient pas réalisé ; le risque relatif de décès par cancer colorectal était également significativement plus faible (22 % à 31 %) dans toutes les études sauf une43. Le suivi prolongé d'un essai jusqu'à 17 ans a montré que le risque relatif restait faible et significatif, avec une réduction de 26 % de l'incidence du cancer colorectal et de 30 % de la mortalité par cancer colorectal dans les analyses d’intention de traiter44. Quatre essais randomisés de dépistage par coloscopie sont actuellement en cours, mais on ne dispose pas encore de données sur l’effet sur l'incidence du cancer colorectal ou sur la mortalité.

 Un grand nombre d'études observationnelles étaient disponibles, mais seules celles effectuées dans un contexte de dépistage (effectuées principalement aux Etats-Unis) ont été considérées pour l’évaluation. Deux études de cohortes45,46 ont fourni des estimations sur l'incidence du cancer colorectal, la mortalité, ou des deux ensemble, associées à la sigmoïdoscopie, et cinq études de cohortes46,47,48,49,50 ont apporté de telles données associées à la coloscopie. De plus, des études cas-témoins, dont plusieurs impliquant plus de 2000 personnes, ont fourni des estimations pour le dépistage par sigmoïdoscopie (neuf études) et par coloscopie (cinq études). Dans la plupart des études de cohorte et des études cas-témoins, les risques relatifs d'incidence et de mortalité étaient significativement plus faibles chez les personnes ayant subi soit une sigmoïdoscopie soit une coloscopie que chez les témoins, même si les risques relatifs variaient grandement d'une étude à l'autre. La méta-analyse la plus récente, réalisée à partir d’études observationnelles, a estimé que la réduction des risques d'incidence et de mortalité était de près de 70 % avec la coloscopie et de près de 50 % avec la sigmoïdoscopie. L'effet était systématiquement plus marqué dans le côlon distal que dans le côlon proximal51.

Les indications en faveur d’une réduction de l'incidence du cancer colorectal et de la mortalité par cancer colorectal suite à un seul dépistage par sigmoïdoscopie ou coloscopie ont été jugées suffisantes (tableau 1). En plus de la cohérence des résultats des études observationnelles sur la coloscopie, cette évaluation tient également compte des indications des essais randomisés de dépistage par sigmoïdoscopie, car une coloscopie complète, par définition, inclut une sigmoïdoscopie, et si nous supposons que les taux de faux-négatifs sont similaires pour les deux procédures, la coloscopie est au moins aussi efficace que la sigmoïdoscopie pour détecter les adénomes avancés et le cancer colorectal. Actuellement, les données disponibles pour évaluer les bénéfices de séries de dépistage par endoscopie sont insuffisantes.

Tout comme les tests basés sur la présence de sang occulte dans les selles, le dépistage endoscopique peut générer des préjudices psychologiques, ainsi que des rappels inutiles après des résultats positifs de sigmoïdoscopie. De plus, l'endoscopie peut provoquer des préjudices médicaux graves, dont les saignements et les perforations sont les plus fréquents, même si ces effets délétères demeurent rares, avec une fréquence de 0,01 % à 0,05 % des interventions de coloscopie52. La proportion de surdiagnostic de cancer à la suite d'un dépistage endoscopique reste incertaine.

 Dans les études de modélisation, le dépistage par sigmoïdoscopie et coloscopie procurent toutes les deux un gain en années de vie ajustées à la qualité de vie, par rapport à l'absence de dépistage53. Dans l'ensemble, il existe des indications suffisantes selon lesquelles les bénéfices d'un seul dépistage par sigmoïdoscopie l’emportent sur les préjudices. Le consensus était qu’il existe des indications suffisantes selon lesquelles les bénéfices d'un seul dépistage par coloscopie l’emportent également sur les préjudices, si le dépistage peut être effectué dans les meilleures conditions. Une minorité des membres du groupe d'experts a jugé que les indications étaient limitées, en raison de la variabilité des effets estimés et donc de l’exactitude limitée, des préjudices associés à la coloscopie, et des limites inhérentes à l'extrapolation des résultats se rapportant à la sigmoïdoscopie pour évaluer la coloscopie.

 

COLONOGRAPHIE CT

 

A notre connaissance, aucun essai randomisé publié n'a évalué l'effet du dépistage par colonographie CT sur l'incidence ou la mortalité du cancer colorectal. Un essai randomisé54 et quatre études en tandem55,56,57,58 avec dépistage consécutif ou parallèle de personnes asymptomatiques ont comparé les taux de détection d'adénomes par colonographie CT à ceux par coloscopie, et ont apporté des données pour l'évaluation. Dans les études en tandem (étude comparative dans laquelle la même personne est dépistée séquentiellement avec deux méthodes), les taux de détection de néoplasie avancée (adénome avancé ou cancer) étaient similaires pour les deux techniques ; dans l'essai randomisé, les taux de détection par colonographie CT, par rapport à la coloscopie, étaient similaires pour le cancer colorectal mais étaient plus faibles pour tous les adénomes avancés (5,6 % contre 8,2 %) et pour les adénomes avancés mesurant au moins 10 mm (5,4 % contre 6,3 %) ; cette différence disparaît après ajustement du taux de participation.

Les préjudices potentiels associés à la colonographie CT comprennent les effets radio-induits, les effets en aval de la détection de résultats extracoloniques59, et les préjudices potentiels d’une coloscopie de suivi. Sur la base de ces données, les indications qu'un seul dépistage par colonographie CT réduit l'incidence du cancer colorectal ou la mortalité par cancer colorectal ont été jugé limitées. Une minorité des membres du groupe d'experts a estimé que les indications étaient insuffisantes, en raison du manque d'essais randomisés ou d'études observationnelles évaluant l’incidence ou la mortalité, l'absence d'études avec dépistage répété par colonographie CT, le fait que seules des données relatives à la performance des tests et aux taux de détection des adénomes étaient disponibles, et de la nécessité d’une large extrapolation depuis les taux de détection connus des lésions jusqu’à la diminution attendue de l'incidence ou de la mortalité du cancer colorectal dans un contexte de dépistage. Enfin, les indications relatives aux bénéfices d'un seul dépistage par colonographie CT par rapport aux préjudices étaient insuffisantes.

 

EFFICACITE COMPARATIVE DES TECHNIQUES DE DEPISTAGE

 

On disposait de comparaisons des réductions de l'incidence et de la mortalité du cancer colorectal associées au dépistage avec les tests sur les selles par rapport aux méthodes endoscopiques sous forme de méta-analyses en réseau (comparaisons indirectes des résultats des études de dépistage par une méthode par rapport à l'absence de dépistage). Une méta-analyse de neuf essais randomisés60 a montré que le dépistage par sigmoïdoscopie était plus efficace que les tests au gaïac pour réduire l'incidence du cancer colorectal, mais pas la mortalité. Une autre méta-analyse incluant à la fois des essais randomisés et des études observationnelles dans un contexte de dépistage61 a montré que la coloscopie était plus efficace que la sigmoïdoscopie et les tests au gaïac pour réduire la mortalité par cancer colorectal, bien que la qualité de l’étude soit faible en raison de l'hétérogénéité des modèles d'étude et des biais inhérents à de telles comparaisons. De plus, en comparant la performance d'un seul cycle de dépistage, les techniques endoscopiques, notamment la sigmoïdoscopie, donnaient généralement des taux de détection de néoplasie avancée plus élevés que les tests basés sur la présence de sang occulte dans les selles62,63,64,65 administrés une seule fois. Cependant, des données récentes suggèrent que les taux de détection de cancer avancé obtenus avec le TIF effectué tous les deux ans durant cinq séries consécutives de dépistage étaient semblables à ceux d’une coloscopie unique66. Prises dans leur ensemble, les données disponibles ont été jugées insuffisantes pour évaluer l'efficacité comparée des techniques de dépistage disponibles.

En conclusion, on dispose d’ indications suffisantes que le dépistage du cancer colorectal par les tests actuellement disponibles, basés sur les selles (tests au gaïac et TIF) ou par endoscopie inférieure (sigmoïdoscopie et coloscopie), réduit le risque de mortalité par cancer colorectal et que les bénéfices l’emportent sur les préjudices pour chaque type de dépistage. Les données issues d’études de l'efficacité comparée d'un test par rapport à un autre étaient pas concluantes.

 

Avec le soutien de l’American Cancer Society et des Centers for Disease Control and Prevention.

Les formulaires de déclaration fournis par les auteurs sont disponibles avec le texte intégral de cet article à NEJM.org.

Du Centre international de Recherche sur le Cancer, Lyon, France (B.L.-S., N.V., N.G., N.G., K.S.) ; et du Centre allemand de Recherche sur le Cancer, Heidelberg (F.B.). Adressez vos demandes de réimpression à

Dr Lauby-Secretan au Centre international de Recherche sur le Cancer, Groupe des IARC Handbooks (ESC/IHB), 150 Cours Albert Thomas, 69372 Lyon CEDEX 08, France, ou à secretanb@iarc.fr.

Cet article a été publié le 26 mars 2018 sur NEJM.org.

 

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DOI: 10.1056/NEJMsr1714643

Traduction du The New England Journal of Medicine http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1714643

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9 oct. 2018

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