Surpoids, obésité et cancer

Quelles mesures ?

Les méthodes les plus utilisées pour définir une surcharge pondérale se basent sur la mesure de plusieurs dimensions du corps (mesures anthropométriques). Le poids et la taille permettent de calculer l’Indice de Masse Corporelle (IMC) grâce à la formule suivante :

IMC (kg/m²) = poids (kg)/ [taille (m)]².

Un adulte mesurant 1,70 m et pesant 80 kg aura donc un IMC de 80/1,70²=27,7 kg/m².

Bien que fréquemment utilisé car très pratique, facile et peu coûteux, l’IMC présente des limites : cet indice ne permet pas de différencier la masse grasse de la masse maigre (par exemple, un sportif peut avoir un IMC élevé du fait d’une masse musculaire importante), ni de préciser comment est répartie la graisse corporelle.

Or, cette répartition est importante car il existe plusieurs types d’obésité (Cornier, 2011). La masse grasse se répartit principalement de deux façons :

• obésité androïde (centrale, en « pomme »), dans laquelle le tissu adipeux est localisé surtout dans le haut du corps, au niveau de l’abdomen ;
• obésité gynoïde (en « poire »), dans laquelle le tissu adipeux est stocké dans la partie basse du corps, notamment les hanches et les cuisses.

Le risque de perturbation métabolique (par exemple des anomalies dans la régulation de la glycémie) est plus important en situation d’obésité androïde que gynoïde (Hill, 2018). Pour estimer cette répartition, les mesures des tours de taille et de hanches apportent des informations importantes. Le tour de taille permet de caractériser l’obésité abdominale, qui peut aussi être mesurée par le rapport entre le tour de taille et le tour de hanches.

Il existe d’autres mesures anthropométriques moins utilisées. D’autres méthodes se basant sur l’impédancemétrie bioélectrique, ou différentes imageries, permettent d’estimer la composition corporelle, la quantité de masse grasse et/ou sa répartition.

Quelles définitions ?

L’OMS a établi des seuils à partir des différentes mesures anthropométriques pour définir le surpoids, l’obésité ou les risques de complications métaboliques associés à un excès de masse grasse (International Agency for Research on Cancer, 2018 ; World Health Organization, 1998, 2011). Les seuils sont les suivants pour les adultes :

Tableau 1. Mesures anthropométriques utilisées pour définir le surpoids, l’obésité et les risques de complications métaboliques

Les seuils concernant le tour de taille sont susceptibles de varier d’une population à l’autre, comme en témoignent les seuils proposés par la Fédération Internationale du Diabète.

Ces définitions ont été utilisées dans la plupart des études scientifiques qui se sont intéressées à l’épidémiologie de l’obésité et au lien avec le cancer. En effet, leur utilisation est possible à grande échelle, contrairement à d’autres mesures plus précises. En se basant sur l’IMC, on peut donc définir la surcharge pondérale, qui regroupe le surpoids et l’obésité, par un IMC supérieur ou égal à 25 kg/m².

Chez les enfants, l’IMC doit être comparé aux courbes de corpulence de référence et aux courbes de croissance qui sont présentes dans le carnet de santé pour caractériser le surpoids ou l’obésité (Haute Autorité de Santé, 2023). L’évolution de l’IMC pendant l’enfance est aussi un critère important à suivre, car un rebond d’adiposité précoce est associé à un risque d’obésité accru à l’âge adulte (Haute Autorité de Santé, 2023).

Il faut cependant noter qu’en ce qui concerne la prise en charge clinique de l’obésité, la Haute Autorité de Santé a souligné en 2022 l’importance de considérer le niveau de sévérité des pathologies associées, le retentissement fonctionnel, le contexte psychopathologique, l’existence d’un handicap, le comportement alimentaire ainsi que le retentissement de la maladie sur la qualité de vie personnelle ou professionnelle, et non uniquement les mesures anthropométriques (Haute Autorité de Santé, 2022).

Quelles causes ?

L’obésité et le surpoids ont des origines multifactorielles, mais traduisent un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Les apports énergétiques proviennent de l’alimentation, tandis les dépenses énergétiques dépendent de plusieurs paramètres, dont l’activité physique, mais aussi le métabolisme de base qui varie d’une personne à l’autre.

Cependant, cette « balance énergétique » est influencée par un ensemble de paramètres complexes et connectés entre eux. Ces facteurs peuvent être individuels, comme des facteurs génétiques ou certaines maladies ou comportements alimentaires, certains facteurs psycho-sociaux, ou le manque de sommeil. D’autres facteurs sont liés à notre environnement au sens large (physique, par exemple concernant l’accessibilité des aliments frais ; social, avec les normes et modèles sociaux, etc.), mais aussi aux évolutions des modes de vie. Par exemple, les modifications des systèmes et des habitudes alimentaires, ainsi que des modes de vie de plus en plus sédentaires sont suspectés de jouer un rôle majeur dans l’épidémie d’obésité actuelle.

Selon les résultats de l’expertise collective du World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR), certains comportements diminuent le risque de prise de poids, de surpoids et d’obésité :

• La marche (niveau de preuve convaincant)
• L’activité physique aérobie (niveau de preuve probable)
• Les aliments contenant des fibres (niveau de preuve probable)
• L’alimentation de type méditerranéenne (niveau de preuve probable)
• Le fait d’avoir été allaité (niveau de preuve probable)

Au contraire, certains comportements augmentent le risque de prendre du poids, de surpoids et d’obésité :

• Le temps d’écran (niveau de preuve convaincant chez les enfants, probable chez les adultes)
• Les boissons sucrées (niveau de preuve probable)
• L’alimentation de type « fast foods » et occidentale, c’est-à-dire riche en sucres, viandes et graisses (niveau de preuve probable)

Chez les adultes

Dans le monde, 11% des hommes étaient en situation d’obésité en 2016 et 15% des femmes (contre respectivement 3,2% et 6,4% en 1975) : la proportion des adultes en situation d’obésité a quasiment triplé en 40 ans (NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), 2017).

L’IMC moyen des hommes est passé de 21,7 kg/m² en 1975 à 24,5 kg/m² en 2016 et celui des femmes est passé de 22,1 kg/m² à 24,8 kg/m², ce qui équivaut à une augmentation moyenne globale de plus de 1,5 kg tous les 10 ans pour la population mondiale (NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), 2017).

La France n’échappe pas à l’épidémie d’obésité globale. Les estimations les plus récentes en France (enquête Ligue Contre l’Obésité – Obépi-Roche 2020) (Fontbonne, 2023) montrent que 17% des adultes étaient en situation d’obésité en 2020 (16,7% des hommes et 17,4% des femmes), avec près d’un adulte sur deux en surcharge pondérale (53,5% des hommes, 41,3% des femmes), et des différences géographiques et socio-économiques. Alors que la prévalence de la surcharge pondérale au global est restée stable entre 2009 et 2020, on constate que la prévalence du surpoids diminue au profit de celle de l’obésité.

Chez les enfants

Les enfants sont aussi concernés, avec à l’échelle mondiale, 5,6% des filles et 7,8% des garçons en situation d’obésité en 2016, contre respectivement 0,7% et 0,9% en 1975 (enfants de 5 à 19 ans) (NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), 2017).

En France, une étude nationale réalisée en 2015 indique que 4% des enfants de 6 à 17 ans étaient en situation d’obésité (4,1% des garçons, 3,8% des filles), et 15,9% des garçons étaient en surcharge pondérale (obésité incluse) contre 18% des filles (Santé Publique France, 2017).

Des estimations réalisées en 2018 montraient qu’à l’échelle mondiale, 8,9% des cancers chez les hommes étaient dû à une surcharge pondérale, et 9,9 % chez les femmes (Pearson-Stuttard, 2018). En France, la part des cancers attribuables à l’obésité chez les adultes de plus de 30 ans était en 2015 de 5,4% au global, soit 18000 nouveaux cas de cancers. Cette proportion était de 6,8% chez les femmes et 4,2% chez les hommes (Centre International de Recherche sur le Cancer, 2018).

Plusieurs expertises collectives visant à synthétiser l’ensemble des études scientifiques sur le sujet ont été réalisées. Les travaux de références les plus récents sur le lien surpoids/obésité et cancer sont ceux réalisés par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC/OMS) (Lauby-Secretan, 2015) et l’American Institute for Cancer Research/World Cancer Research Fund (World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer, 2018).

Ces travaux ont montré que le fait d’être en situation d’obésité ou de surpoids chez les adultes augmente le risque de développer plusieurs cancers, dont certains très fréquents, comme indiqué dans ce tableau.

Tableau 2. Localisations de cancer pour lesquelles une association positive avec le risque de cancer a été établie avec un niveau de preuve suffisant (CIRC) ou probable/convaincant (WCRFAICR).

Ces résultats confirment globalement les travaux d’expertise menés précédemment par l’INCa (Institut National du Cancer, 2015). C’est pour le cancer de l’endomètre que le risque est le plus élevé pour les catégories d’IMC les plus élevées par rapport à un IMC compris entre 18 et 25 kg/m² (risque 6 à 8 fois plus élevé).

Par ailleurs, le fait de prendre du poids chez les femmes adultes est aussi associé à une augmentation du risque de cancer du sein après la ménopause (World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer, 2018). Pour affiner et mieux comprendre ces résultats, plusieurs études scientifiques se sont intéressées et s’intéressent encore à l’impact de la surcharge pondérale à différents moments de la vie, ou encore aux évolutions de la masse grasse et de sa répartition à différents moments de la vie.

L’impact de la surcharge pondérale s’étend au-delà du risque de développer un premier cancer, comme en attestent les résultats d’une expertise collective parue en 2020 réalisée par l’Institut National du Cancer et le Réseau NACRe (Institut National du Cancer – Réseau NACRe, 2020). Dans cette expertise portant sur les facteurs nutritionnels pendant et après un cancer, la surcharge pondérale après un diagnostic de cancer s’avérait néfaste ou bénéfique, selon les localisations de cancer concernées (niveaux de preuves probable ou convaincant).

Chez les patientes atteintes d’un cancer du sein localisé, l’obésité était associée à un risque accru de second cancer et probablement à une augmentation de la mortalité (globale : toutes causes de décès confondues, et spécifique : décès dû au cancer du sein) et du risque de récidive. Chez les patients atteints d’un cancer colorectal, l’obésité était associée à un accru de récidive (mais pas le surpoids). Une surcharge pondérale était aussi associée à une augmentation de la mortalité globale dans le cancer du rein. Au contraire, chez les patients atteints de cancer du poumon, la surcharge pondérale était associée à une moindre mortalité globale et spécifique. Une diminution de la mortalité globale était aussi observée avec l’obésité dans le cancer de l’œsophage.

Ces résultats nécessitent d’être mieux compris.

Un excès de masse grasse est associé à un ensemble de perturbations métaboliques qui peuvent expliquer les conséquences néfastes d’une surcharge pondérale pour la santé, en particulier par rapport au risque de cancer.

Les principales altérations sont celles du métabolisme des hormones sexuelles, de l’insuline, et de l’inflammation. Les altérations dans le métabolisme des hormones sexuelles (œstrogènes et androgènes) sont suspectées de jouer un rôle majeur dans le développement des cancers hormono-dépendants, comme le cancer du sein, de l’endomètre, ou des ovaires. D’autre part, l’obésité s’accompagne souvent d’une résistance à l’insuline (quantifiable grâce à des indicateurs comme le HOMA) et de niveaux d’insuline plus élevés, ce qui pourrait aussi contribuer à favoriser le développement de tumeurs. La surcharge pondérale est aussi associée à une inflammation faible mais chronique, le tissu adipeux produisant différentes molécules de l’inflammation (cytokines, adipokines) qui peuvent contribuer à créer un contexte favorable au développement des cancers. Enfin, pour certains cancers comme le cancer de l’estomac (cardia), certains mécanismes plus spécifiques sont aussi suspectés, comme le fait que l’obésité favorise le reflux gastro-œsophagien (World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer, 2018). D’autres mécanismes potentiels continuent d’être explorés, pour lesquels on manque encore de recul.

Ces mécanismes pourraient aussi expliquer certains liens entre obésité et pronostic de cancers, mais d’autres aspects pourraient rentrer en jeu, notamment par rapport à l’efficacité des traitements.

Pour limiter les risques de surpoids et d’obésité, l’Institut National du Cancer propose des recommandations qui s’inscrivent dans le cadre du Programme National Nutrition Santé :

• « Pratiquer tous les jours au moins 30 minutes d’activité physique dynamique comme de la marche rapide et limiter les activités sédentaires (ordinateur, télévision…) ;
• Limiter les aliments à forte densité énergétique, trop riches en graisses et/ou en sucres, qu’il s’agisse de quantités consommées ou de fréquence de consommation ;
• Privilégier les aliments à faible densité énergétique, comme les fruits et les légumes ;
• Consommer des aliments contenant des fibres alimentaires ;
• Adopter un régime alimentaire de type méditerranéen ;
• Surveiller votre poids de façon régulière, c’est-à-dire au moins une fois par mois. »

L’ensemble des recommandations nutritionnelles en prévention des cancers (notamment de l’INCa) intègrent donc non seulement les facteurs influençant le risque de cancer, mais aussi les facteurs associés à la surcharge pondérale.

Pour en savoir plus sur l’ensemble de ces facteurs, retrouvez des fiches détaillées pour chaque facteur nutritionnel sur le site du réseau NACRe → https://www6.inrae.fr/NACRe/Prevention-primaire/Facteurs-nutritionnels.

En situation de surpoids (IMC > 25 kg/m²), d’obésité (IMC > 30 kg/m²) ou de prise de poids rapide et importante à l’âge adulte, parlez-en avec votre médecin.

Chez les patients atteints de cancer, le groupe d’experts en charge de l’évaluation recommande d’évaluer l’état nutritionnel des patients (Institut National du Cancer – Réseau NACRe, 2020). En revanche, il est inapproprié de faire perdre du poids aux patients en situation de surcharge pondérale pendant les traitements, et même après les traitements pour les personnes âgées de plus de 70 ans, du fait des risques de dénutrition. Pour les patients souffrant d’un cancer du sein, du côlon-rectum, ou du rein, la recommandation est d’éviter la prise de poids pendant les traitements chez les personnes ayant un poids normal ou en situation de surcharge pondérale. Après les traitements, il est recommandé pour ces patients de maintenir ou d’atteindre un poids normal (Institut National du Cancer – Réseau NACRe, 2020).

Une prise en charge nutritionnelle adaptée, incluant par exemple un suivi diététique et la promotion d’une activité physique régulière et si besoin adaptée, peut notamment être proposée afin de limiter les variations de poids pendant les traitements.

De nombreuses questions restent en suspens autour des liens entre obésité et cancer. Par exemple, des travaux de recherche ont pour objectifs de préciser les liens entre obésité et cancer, à la fois avant et après un diagnostic de cancer, grâce à d’autres méthodes permettant de caractériser plus précisément la répartition des graisses et la composition corporelle (exemple : DEXA). Certaines personnes d’IMC « normal » (18,5 à 25 kg/m²) peuvent en effet présenter une composition corporelle avec une proportion de masse grasse équivalente à celle observée en situation d’obésité ou de surpoids. Certaines répartitions de la masse grasse peuvent être associées à une augmentation du risque de cancer même pour un IMC normal (Arthur, 2021 ; Iyengar, 2019). La notion d’obésité métabolique a été proposée et fait référence au fait que certaines altérations métaboliques typiques de l’obésité peuvent être observées même pour un IMC normal, et impacter le risque ou le pronostic de cancer (Liu, 2021 ; Mahamat‐Saleh, 2023).

D’autres travaux cherchent à préciser comment la dynamique d’évolution de l’obésité, ou encore l’interaction entre l’obésité et d’autres facteurs de risque de cancer, peuvent influencer le risque de cancer. Apporter des éléments de réponses à ces questions est important dans l’optique de mieux cibler les stratégies de prévention et d’améliorer la prise en charge clinique.